Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 28

вмешательств - при снижении количества тромбоцитов до 120-109/л и более;

• петехии, экхимозы, синяки - при снижении количества тромбоцитов до (50-20)-109/л;

• спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочнокишечные и др.) - при

снижении количества тромбоцитов менее 20-109/л.

Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-

агрегационных свойств тромбоцитов.

Тромбоцитопении по патогенезу классифицируются на 4 основные группы:

1. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза. К этой группе относятся

наследственные тромбоцитопе-

нии (аутосомно-доминантная тромбоцитопения, аутосомнодоминантный синдром Мэя-

Хегглина, Х-сцепленные синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони и др.) и приобретенные

(симптоматические или вторичные) формы тромбоцитопений, которые обнаруживаются

при гипо- и апластических состояниях костного мозга (при некоторых эндокринных

заболеваниях, отравлениях, уремии, инфекциях, лучевой болезни), гиповитаминозах

(дефицит витамина В12, фолиевой кислоты), опухолевых заболеваниях (лейкозы, метастазы

внекостно-мозговых опухолей в костный мозг), миелофиброзе.

2. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения тромбоцитов.

В данную группу включены иммунные тромбоцитопении:

• аутоиммунные, связанные с образованием аутоантител к неизмененным тромбоцитам с

последующим разрушением клеток

комплементом или фагоцитами (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или

болезнь Верльгофа);

• гетероиммунные, связанные с образованием антител против измененных антигенов

тромбоцитов или фиксированных на мембране тромбоцитов чужеродных антигенов -

гаптенов (гаптеновые тромбоцитопении - лекарственные или ассоциированные с вирусной

инфекцией);

• трансиммунные, отмечающиеся при трансплацентарной передаче плоду

антитромбоцитарных антител от матери с болезнью Верльгофа;

• изоиммунные, формирующиеся при несовместимости по антигенам тромбоцитов матери

и плода или донора и реципиента при гемотрансфузиях.

3. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления тромбоцитов.

Частными примерами данного рода патологии являются тромботическая

тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитикоуремический синдром (ГУС).

Основные звенья патогенеза ТТП и ГУС: агрегация тромбоцитов и окклюзия сосудов

тромботическими массами, приводящая к ишемии. Оба заболевания характеризуются тяжелой

тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией с характерной

картиной шизоцитоза в мазках периферической крови (шизоциты - «обрезанные» эритроциты).

Развитие гемолитической анемии опосредуется механическим повреждением эритроцитов

нитями фибрина при прохождении их по частично закупоренным микрососудам. Механизм

агрегации тромбоцитов до конца неизвестен. Предполагается, что активация тромбоцитов и

тромбообразование в микрососудах могут быть связаны с чрезмерным высвобождением, аномальной фрагментацией и образованием необычно крупных мультимеров фактора

Виллебранда при повреждении сосудистого эндотелия.

ГУС развивается преимущественно у детей раннего возраста (в 70% случаев у детей до 3

лет) и, как правило, связан с перенесенной кишечной (шигеллез, коли-инфекция) или

респираторной инфекцией. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ограничивается

почти исключительно бассейном почечных сосудов. Микротромботическое повреждение

сосудов клубочков, интерстиция почек и субэндотелиальное отложение фибрина

вследствие локального внутрисосудистого свертывания, приводящее к развитию острой

почечной недостаточности, обусловливаются микробными токсинами (веротоксин-1, -2, шигатоксин), нейраминидазой, вазоактивными аминами. Наряду с инфекционными

формами выделяют неинфекционные формы ГУС (идиопатический, лекарственный,

ассоциированный с системной красной волчанкой, гломерулонефритом и др.). Особую

группу составляют редкие наследственные аутосомно-рецессивные и аутосомно-

доминантные формы болезни. Причины наследственных форм ГУС неизвестны.

Предполагается, что они могут быть обусловлены врожденным дефектом системы

комплемента, дефицитом простациклина, антитромбина III, врожденной аномалией

метаболизма витамина В12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией.

ТТП наблюдается у лиц любого возраста, чаще у молодых женщин. Описаны семейные

случаи, а также случаи ТТП при беременности, ВИЧ-инфекции, подостром бактериальном

эндокардите, системной красной волчанке, опухолях (в том числе после цитостатической

противоопухолевой терапии), приеме оральных контрацептивов и др. ТТП

характеризуется сходными с ГУС клиническими проявлениями. Дифференциальным

признаком ТТП является обязательная выраженная неврологическая симптоматика.

Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при

ГУС.

К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 14.5.5).

4. Перераспределительные тромбоцитопении.

В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в

селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной

гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).

Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими

(вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие

геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:

1) дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране

тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии

и агрегации (тромбастения Гланцмана - аутосомно-рецессивный дефицит ГП ΙΙβ/IIIa, тромбодистрофия Бернара-Сулье - аутосомнорецессивный дефицит ГП Iβ, сочетающийся

с увеличением размеров тромбоцитов);

2) нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;

3) дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:

• болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича,

аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с

дефицитом АДФ, АТФ, Са2+ и др.);

• болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом

фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);

• дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-

доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности

и ристомицин-агрегации тромбоцитов.

Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой

образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из

тубулярной системы тромбоцитов.

К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе

лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий

выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом

лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в

тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в

частности ТхА2, другие блокируют рецепторы IIβ/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи

нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.

3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются

наследственные и приобретенные коагулопатии.

Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII

(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах

наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются

женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне

редки). Все дочери больного гемофилией,

получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а

сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,

дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.

Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в

крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при