Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 17

форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое

исследование и метод идентификации поверхностных, цитоплазматических и ядерных

антигенов (т.е. иммунофенотипа) бластных клеток костного мозга и крови. В качестве

базисных цитохимических методов диагностики острых лейкозов проводят определение в

бластах содержания и характера распределения липидов, гликогена, кислых

сульфатированных мукополисахаридов, активности миелопероксидазы, кислой

фосфатазы, неспецифической эстеразы (α-нафтилацетатэстеразы), хлорацетатэстеразы

(табл. 14-13).

В 1975 г. гематологами Франции, США и Великобритании была создана Франко-американо-

британская классификация острых лейкозов, базирующаяся на цитоморфологических признаках

бластных клеток - ФАБ-классификация, получившая наиболее широкое применение в практике.

Согласно цитоморфологической ФАБклассификации, острые лейкозы подразделяют на две группы

- миелоидные и лимфобластные лейкозы, в структуре которых выделены следующие

цитологические варианты:

1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)

М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками дифференцировки

М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания М2 - острый

миелобластный лейкоз с признаками вызревания М3 - гипергранулярный острый

промиелоцитарный лейкоз М3v - микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз

М4 - острый миеломонобластный лейкоз М5а - острый монобластный лейкоз без

признаков вызревания М5b - острый монобластный лейкоз с признаками вызревания М6 -

острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз) М7 - острый мегакариобластный лейкоз

2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) L1 - микролимфобластный ОЛЛ

L2 - ОЛЛ с типичными бластами L3 - макролимфобластный ОЛЛ

Таблица 14-13. Цитохимические особенности бластных клеток при острых лейкозах

различного происхождения

Окончание

табл. 14-13

Примечание.

МПО - миелопероксидаза; -НАЭ--нафтилацетатэстераза; ХАЭ - хлорацетатэстераза; КСМ

- кислые

сульфатированные мукополисахариды; «-» - отрицательная реакция; «+» - положительная

реакция в единичных клетках; «+» - слабая реакция; «++» - умеренная реакция; «+++» -

интенсивная реакция.

Выделенные нозологические формы острых лейкозов различаются по клиническим

признакам и, что особенно важно, по ответу на цитостатическую медикаментозную

терапию. У взрослых больных чаще встречаются миелобластный и лимфобластный, у

детей - лимфобластный и (реже) недифференцированный варианты острого лейкоза.

Острый недифференцированный лейкоз, вариант М0. Морфологический субстрат опухоли

представлен клетками II-III классов по современной схеме кроветворения, которые

морфологически напоминают лимфобласты, но отличаются цитохимической интактностью (см.

табл. 14-13). Из хромосомных аномалий для МО типичны моносомия 7, трисомия 4, 8, 13.

Острый миелобластный лейкоз. Представляет собой опухоль, исходящую из клетки-

предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из родоначальных клеток

гранулоцитарного ряда - миелобластов. Выделяют 2 варианта ОМЛ - М1 и М2, для

которых свойственны транслокации хромосом соответственно t(9;22) и t(8;21). В костном

мозгу и крови у больных ОМЛ обнаруживаются многочисленные миелобласты средних

размеров с узким ободком незернистой цитоплазмы и крупные миелобласты с обширной

(иногда вакуолизированной) цитоплазмой с азурофильными гранулами и 1-2 палочками

Ауэра (они могут определяться в более зрелых клетках гранулоцитарного ряда). Для

зрелых нейтрофилов характерна гиперили гипосегментация ядер, «истощение»

цитоплазматической зернистости.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Для лейкозных клеток при этой форме острого

лейкоза характерны транслокации хромосом: t(15;17), t(5;17), t(11;17). Атипичные

промиелоциты содержат большое количество крупных (при гипергранулярном варианте -

М3) или мелких (при микрогранулярном варианте - M3v) гранул и палочки Ауэра

(нередко их 1О-2О и более). При слиянии палочек Ауэра образуются «faggot cells» -

клетки с «пучком прутьев». Ядра атипичных промиелоцитов имеют рыхлую структуру

хроматина, неправильную форму со смазанными контурами (иногда их форма

неразличима из-за обилия гранул в цитоплазме).

Острый монобластный лейкоз. Существует два его варианта - без признаков вызревания

клеток (М5а) и с признаками вызревания клеток (М5Ь), при которых обнаруживаются

транслокационные перестройки хромосом t(9;11) и t(4;11). При М5а субстрат опухоли

составляют монобласты крупных размеров с обширной

серо-голубой цитоплазмой, скудной азурофильной зернистостью и вакуолизацией. При М5b преобладающим типом клеток в костном мозгу и крови являются промоноциты (количество

монобластов не превышает 10-15%).

Острый миеломонобластный лейкоз или вариант М4 острого лейкоза. В его основе лежат

перестройки хромосомы 16: inv (16), t(16;16), t (8;16). Для М4 характерно присутствие в

костном мозгу одновременно двух типов атипичных бластов - миелобластов и

монобластов. В крови могут обнаруживаться также промоноциты.

Острый эритробластный лейкоз или М6. Наиболее частой цитогенетической аномалией

при М6 является делеция длинного плеча хромосомы 5 или 7. Субстрат опухоли

составляют клетки эритроидного ряда: эритронормобласты, гигантские, многоядерные

эритрокариоциты с мегалобластическим оттенком, мегалобласты, аномальные

эритроидные клетки с вакуолизированной и отростчатой цитоплазмой, с кариорексисом. В

крови отмечаются выраженный анизо- и пойкилоцитоз, гиперхромия эритроцитов,

появление в кровотоке эритроцитов с базофильной зернистостью, кольцами Кабо,

эритробластов, полихроматофильных и оксифильных эритронормобластов.

Острый мегакариобластный лейкоз, вариант М7. Характерными цитогенетическими

признаками М7 являются inv (3), t(3;3), t(1;22). В костном мозгу и крови выявляются

мегакариобласты и их осколки. В крови обнаруживается тромбоцитоз (более 1000-109/л).

Тромбоциты имеют гигантские размеры, могут склеиваться в «кучки», имеется

качественный дефект клеток - «серые» тромбоциты (в результате дефекта α-гранул).

Острый лимфобластный лейкоз. Это опухоль, возникающая из клетки-предшественницы

лимфопоэза. В костном мозгу при ОЛЛ выявляется тотальная лимфобластная метаплазия.

Картина периферической крови при ОЛЛ характеризуется присутствием бластных клеток.

Согласно ФАБ-классификации, в зависимости от цитоморфологических признаков

лимфоидных клеток выделяют три цитологических варианта ОЛЛ: L1

(микролимфобластный), представленный однородной популяцией клеток малых размеров; L2 (с типичными бластами), характеризующийся неоднородностью клеток, среди которых

преобладают крупные клетки, реже выявляются клетки средних и малых размеров; L3

(макролимфобластный), при котором обнаруживаются клетки только крупных размеров.

В 1995 г. Европейской группой по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) была предложена

классификация острых лимфобластных лейкозов по иммунологическому принципу. В

соответствии с EGIL-классификацией их подразделяют на Т- и В-линейные лейкозы (табл.

14-14).

Таблица 14-14. EGIL-классификация острых лимфобластных лейкозов

(ОЛЛ)

Хронически

е лейкозы. Несколько упрощенно классификацию хронических лейкозов можно

представить в следующем виде. 1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:

Хронический миелолейкоз

• Ph-позитивный (типичный, взрослый тип)

• Ph-негативный (атипичный, ювенильный тип) Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Хронический нейтрофильный лейкоз Хронический эозинофильный лейкоз Хронический

базофильный лейкоз

Хронический тучноклеточный лейкоз Истинная полицитемия (эритремия) Тромбоцитемия

Хронический идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы:

В-клеточные хронические лимфолейкозы Хронический лимфолейкоз Волосатоклеточный

лейкоз Парапротеинемические гемобластозы

• Множественная миелома (миеломная болезнь)

• Макроглобулинемия Вальденстрема

• Болезни тяжелых цепей

Т- и ЕК-клеточные (из ЕК-клеток - естественных киллеров) хронические лимфолейкозы

Болезнь Сезари (лимфоматоз кожи)

Лейкоз из больших гранулосодержащих лимфоцитов (ЕКклеток)