Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 16

стволовые кроветворные клетки II-III классов, вызывая их опухолевую

Инициация

трансформацию в результате мутационного превращения

протоонкогенов в онкогены и инактивации антионкогенов

Активация и гиперпролиферация лейкозных клеток при действии

Промоция

промотора с формированием клона лейкозных клеток, идентичных по

фенотипу и генотипу (моноклоновая стадия)

«Расселение» лейкозных клеток в костном мозгу с угнетением

Инфильтрация

нормального гемопоэза

Формирование множества клонов лейкозных клеток, различающихся по

фенотипу и генотипу (поликлоновая стадия), и естественный отбор

Прогрессия

наиболее автономных из них, что ведет к «озлокачествлению»

заболевания

Образование очагов патологического кроветворения вне костного мозга

за счет способности лейкозных клеток к инвазии, интра- и

Метастазированиеэкстравазации, миграции по сосудистой системе, имплантации и

пролиферации в различных тканях и органах

О клоновой природе лейкозов свидетельствуют возможность перевивки лейкоза мышам

путем введения одной лейкозной клетки; продукция гомогенного иммуноглобулина при

парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, макроглобулинемия

Вальденстрема и др.); однотипность лейкозных клеток (несущих на поверхности

иммуноглобулины одного класса и подкласса) при хроническом лимфолейкозе; наличие

специфических хромосомных изменений в опухолевых клетках (транслокации, делеции).

Частным подтверждением клонового происхождения лейкозов является обнаружение в

80-90% случаев хронического миелолейкоза аномальной филадельфийской (Ph')

хромосомы (рис. 14-12) в миелоидных клетках, включая гранулоцитарный, эритроидный и

мегакариоцитарный ростки. Этот факт служит неоспоримым доказательством

происхождения хронического миелолейкоза из одного патологического клона,

родоначальницей которого является

Рис. 14-12.

Аномальная Ph'-хромосома в клетке больного хроническим миелолейкозом

плюрипотентная стволовая клетка-предшественница миелопоэза (КОЕ-ГЭММ).

Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими клиническими

синдромами: анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость,

одышка и т.д.), геморрагическим (кровотечения из десен, носа, кишечника, кровоизлияния

в жизненно важные органы), инфекционным (рецидивирующие инфекции вследствие

угнетения фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза антител и т.д.),

интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение массы тела и т.д.) и

гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции различных органов)

(табл. 14-12).

Таблица 14-12. Патогенез основных клинических синдромов лейкозов

Причинами

смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяжелая общая интоксикация,

поражение жизненно важных органов (лейкозная инфильтрация, обширные

кровоизлияния). Непосредственной причиной смерти больных могут стать инфекционные

осложнения (пневмонии, сепсис, перитонит).

Классификация лейкозов, особенности кроветворения и клеточного состава

периферической крови при различных видах лейкозов

По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на острые и хронические.

Острый лейкоз - это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной утратой

способности кроветворных клеток к дифференцировке на

уровне клеток IV класса - бластов, составляющих морфологический субстрат опухоли.

Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением большого числа

бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов) и так называемым

лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus), проявляющимся наличием бластных и (в

небольшом количестве) зрелых клеток в крови при практически полном отсутствии их

промежуточных форм.

Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной задержкой

способности кроветворных клеток к дифференцировке. При хронических лейкозах

клетки сохраняют способность к дифференцировке до стадии созревающих или зрелых

клеток, т.е. морфологическим субстратом опухоли являются клетки V и VI классов.

Диагностика лейкозов требует комплексного подхода. Она основывается прежде всего на

анализе мазков периферической крови и костного мозга. Для дифференциальной

диагностики отдельных форм и цитологических вариантов острых и хронических

лейкозов применяют цитохимические, цитологические, иммунологические,

цитогенетические и молекулярно-генетические методы.

Острые лейкозы. Острые лейкозы характеризуются высокой скоростью развития

опухолевого процесса, что при отсутствии необходимого лечения быстро приводит к

гибели больного. Выделяют следующие стадии клинического течения острых лейкозов: первая атака, развернутая стадия, терминальная стадия или выздоровление.

Стадия первой атаки охватывает период времени от проявления первых клинико-

гематологических симптомов заболевания, установления диагноза и начала лечения до

получения эффекта от проводимой терапии. Критерием лабораторной диагностики острых

лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30% бластных клеток.

В зависимости от содержания бластных клеток в периферической крови острые лейкозы

подразделяются на:

• алейкемические - бластные клетки в крови отсутствуют;

• сублейкемические - бластные клетки в крови обнаруживаются в небольшом количестве

(3-5%);

• лейкемические - бласты составляют основную массу клеток крови.

Общее количество лейкоцитов (ОКЛ) в периферической крови при острых лейкозах

может быть различным:

• при алейкемическом варианте - менее 6-109/л;

• при сублейкемическом варианте - (6-60)-109/л;

• при лейкемическом варианте - более 60-109/л.

Уже на ранних стадиях болезни отмечаются нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие которых обусловлено угнетением нормального гемопоэза вследствие

лейкемической трансформации кроветворения.

Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений)

характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов.

Ремиссия - исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием

цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию.

Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины

периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца.

Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии:

• костно-мозговой - содержание в костном мозгу не более 5% бластных клеток и не более

30% лимфоцитов при нормальной его общей клеточности;

• кровяной - отсутствие бластов в периферической крови, количество гранулоцитов более

1,5-109/л, количество тромбоцитов более 100-109/л, содержание гемоглобина более 100 г/л;

• клинический - исчезновение патологических симптомов;

• субъективный - отсутствие жалоб.

Неполная ремиссия - состояние, при котором нормализуются клинические показатели и

гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не

более 20%.

Рецидив проявляется возвратом активной стадии заболевания после ремиссии. Рецидив

может быть:

костно-мозговым, который подразделяется на:

а) алейкемический - характеризуется обнаружением бластов в костном мозгу (свыше 20%) при отсутствии их в периферической крови;

б) лейкемический - характеризуется обнаружением бластов не только в костном мозгу (свыше

20%), но и в периферической крови;

внекостно-мозговым (местным) - присутствие лейкемических инфильтратов вне

костного мозга (в лимфоузлах, селезенке, лейкемидах кожи и др.).

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой

прогрессии при полном истощении нормального кроветворения и резистентности к

цитостатической терапии. Причиной гибели пациентов чаще всего являются

инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.),

кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.

Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет

и более.

Составляющие субстрат опухоли бластные клетки при различных вариантах острого

лейкоза морфологически трудноразличимы. Для определения линейной принадлежности

и степени зрелости бластных клеток с целью дифференциальной диагностики отдельных

форм и цитологических вариантов острых лейкозов применяются цитохимическое