Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 110

гиперкалиемии; осложнения, связанные с гипергидратацией; уремическая кома;

присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и др.). Развитию

инфекционных заболеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и

гуморального иммунитета, угнетение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов.

Половина летальных исходов приходится на восстановительный период (инфекция,

эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

19.11.3. Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно

прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью

нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию

сморщенной почки. Этот процесс необратим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая

нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция

мочевых путей, сосудистая патология - атеросклероз почечных сосудов, артериальная

гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и

компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными.

Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств

гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых

подразделяется на фазы А и Б.

Стадия I - латентная. Фаза IA характеризуется нормальными показателями содержания

креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении

нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение

функционального резерва почек. В фазе IБ уровень креатинина в сыворот-

ке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации составляет

50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия II - гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13

ммоль/л и выше, мочевины - 11 ммоль/л и выше). В фазе IIA клубочковая фильтрация

понижена до 40-20%, а в фазе ПБ - до 19-10% от должной.

Стадия III - уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации

до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемии и клинические признаки

уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни

изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии

полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного

диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую

к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих

изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой

неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и

работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой

фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных

артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы

клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и

сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это

ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они

удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается

осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия

дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие

этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в

повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной

способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В

результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных

электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем

клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения

количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества

воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая

развитию гипергидратации и гипернатриемии.

Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов

вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и

обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается

до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500

мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и

концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают

выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН

Развитие ХПН сопровождается гиперазотемией, ацидозом, нарушениями

электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена

уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в

крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда

скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. Показателем развития хронической

почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а

мочевины - 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови

возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и

других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные

пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой

кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Нарушения

минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемии, гиперкалиемии, гипоили гипернатриемии, гипермагниемии.

Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования в проксимальных канальцах

витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике.

Вместе с тем снижа-

ются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что ведет к

развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается

образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких

тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной

гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает

состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо

ограничить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда

клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез - менее 600 мл/сутки. В

течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках

компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах

нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При

повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится

недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать

организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением

фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В

некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в

результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия,

сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим

снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии

олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипоили

гипернатриемии способствуют нарушения водного баланса. Почки утрачивают

способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды