Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 108

плазме крови связаны с альбуминами, поэтому при гипоальбуминемии повышается

количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в

серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно

важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом

синдроме возникает ряд осложнений, являющихся факторами риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синдроме составляют тромбоэмболические

осложнения. У больных мембранозным гломерулонефритом часто возникает тромбоз

почечной вены (у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких

вен голени. Другим опасным осложнением является эмболия легочной артерии.

Артериальные тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного

кровообращения, что повышает риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются

повышение содержания прокоагулянтов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта антитромбина III, ослабление активности

фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и

повышение активности а2-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества

тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует

нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные

осложнения. Ранее дети с этим синдромом умирали от бактериальной инфекции, в частности от

пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции

обусловлена снижением уровня иммуноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокалыщемии, что обусловлено потерей с мочой

связанного с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого

витамина в проксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является

развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на

возможность развития острой почечной недостаточности в связи с резко выраженной

гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от

заболевания, на фоне которого он развился. В наиболее чистом виде они выражены при

нефропатии с минимальными изменениями. При этом состоянии развивается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030-1050); кроме массивной протеинурии, регистрируется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и

эпителиальные цилиндры с жировыми включениями. При других вариантах

нефротического синдрома в осадке мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты.

Массивная протеинурия повреждает эпителий канальцев, и это может сопровождаться

развитием глюкозурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, почечного канальцевого

ацидоза; возникает состояние, подобное синдрому де Тони- Дебре-Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синдрома благоприятен при нефропатии с

минимальными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При

нефротическом синдроме другой этиологии исход зависит от вида заболевания,

возникших осложнений, возраста пациента, своевременности и правильности лечения.

19.11.2. Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстро возникающее, потенциально

обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением

гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов.

Различают три формы ОПН:

1) преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без

повреждения паренхимы почек;

2) ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев;

3) постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН

Преренальная ОПН возникает при значительном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема

экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффектив-

ного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная

недостаточность).

К этиологическим факторам реналыной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко

выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических

изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого

канальцевого некроза (ОКН) - ишемический и нефротоксический. Причинами первого из

них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в

сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в

развитии преренальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих;

нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций,

особенно осложненных сепсисом.

Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев

промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды! и др.), грибных и

змеиных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к

факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при

рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при

миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с

противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25% случаев ренальная ОПН обусловлена

воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими, как острый гломерулонефрит и

пиелонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться нарушение проходимости

обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками и др.), рак мочевого

пузыря, простаты и др.

Патогенез ОПН

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение

клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или

действием

нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и

экскреции (рис. 19-3). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных

артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация

кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или

образования микротромбов (ДВС-синдром), замедлением кровотока и снижением

фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может

быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, проис-

Рис. 19-3.

Патогенез острой почечной недостаточности (по P.W. Wustenberg)

ходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной

реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его

в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных

артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне

кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную

роль играет нарушение равновесия между NO, расширяющим сосуды, и эндотелином,

вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее

действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и

гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза

кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением

митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией

фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается

арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены,