Читать онлайн «Патофизиология. Том 2». Страница 107

19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек

При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной

недостаточностью, развиваются:

• гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины,

мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов);

• нарушения обмена электролитов (гипер- и гипокалиемия, гипокальциемия,

гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.);

• гипопротеинемия и диспротеинемия;

• нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз);

• гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок;

• остеопороз и остеомаляция;

• неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.);

• эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.);

• артериальная гипертония; в механизме ее развития играют роль гипергидратация и

гипернатриемия и в ряде случаев - активация РААС;

• левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии;

• анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в

механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие

недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и

механической резистентности, а также кровотечения;

• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение

фагоцитарной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной

недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом

гломерулонефрите, различных нефропатиях.

19.11. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

19.11.1. Нефротический синдром

Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной

протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей.

По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром. Причиной

развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие

заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния

малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит, фокально-

сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возникает при многих заболеваниях, в основном

системного характера, при которых почки поражаются вторично. К числу таких

заболеваний относятся сахарный диабет (диабетическая нефропатия), амилоидоз,

злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекционные процессы в организме, паразитарные заболевания

(токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь и

др.). Кроме этого вторичный нефротический синдром возникает при интоксикациях

(золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.

Этиология нефротического синдрома в значительной степени зависит от возраста.

Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с

минимальными изменениями; у взрослых среди причин развития нефротического

синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во

многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными

заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Патогенез. Во всех случаях нефротического синдрома имеет место повышенная

проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков для белка. Протеинурия

может иметь как селективный, так и неселективный характер. При нефротическом синдроме с

минимальными изменениями повышение клубочковой проницаемости связано с уменьшением

постоянного электрического заряда стенки капиллярных петель, что обусловлено исчезновением

из нее сиалопротеида, в норме тонким слоем покрывающего эндотелий и отростки подоцитов, лежащих на базальной мембране. При мембранозном гломерулонефрите главную роль играет

потеря функции барьера, зависящего от размера пор в базальной мембране, которые в норме

ограничивают прохождение плазменных белков с молекулярной массой более 150 кД.

Повышение проницаемости фильтрующих мембран клубочков связывают с

повреждающим действием откладывающихся на них иммунных комплексов, а также

лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, выделяемых нейтрофилами и

моноцитами. Кроме того, в плазме крови больных с нефротическим синдромом

обнаружен фактор, предположительно образуемый лимфоцитами, который повышает

проницаемость клубочкового барьера. При любом механизме повреждения происходит

повышенное поступление белков плазмы крови, преимущественно альбуминов, в

клубочковый фильтрат, и развивается резко выраженная протеинурия (более 3 г

белка/сутки, в отдельных случаях - до 50 г белка/сутки). Следствием этого является

гипопротеинемия (менее 60 г белка/л),

главным образом за счет снижения содержания альбуминов. Вызываемое гипопротеинемией

падение коллоидно-осмотического давления сопровождается усиленным выходом жидкости из

сосудов в межклеточное пространство и серозные полости тела и развитием гиповолемии, что, в

свою очередь, вызывает повышение активности РААС и усиление продукции альдостерона; последний снижает экскрецию натрия с мочой и увеличивает его концентрацию в крови. При

проведении ряда клинических и экспериментальных исследований было установлено, что, кроме

описанного механизма, развитию гипернатриемии при нефротическом синдроме способствует

снижение реакции почек на действие предсердного натрийдиуретического пептида,

стимулирующего выведение натрия с мочой. Установлено, что пониженная реакция

нефротической почки на предсердный натрийуретический пептид обусловлена пострецепторным

дефектом в механизме действия этого фактора на уровне канальцевого эпителия. Возникающее

при этом повышение осмотического давления стимулирует секрецию АДГ, который усиливает

задержку в организме воды, что ведет к развитию отеков (рис. 19-2).

Стимуляция секреции АДГ под действием гипернатриемии сопровождается увеличением

объема плазмы крови, но происходит ее разжижение, гипопротеинемия и гипоонкия

возрастают. Вследствие этого избыточная вода не задерживается в кровеносном русле, а

перемещается в ткани, что способствует дальнейшему нарастанию отеков, т.е. возникает

«порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии,

способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через

отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как

наряду с альбуминами нередко снижается содержание в крови γ-глобулинов, которые

также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет

повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при

нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови

повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии

ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и

нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный

катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых

субстанций (например, ли-

Рис. 19-2.

Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ - антидиуретический

гормон

попротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих

больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов.

Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов

сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и

экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с

нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu

и Zn), метаболитов витамина D, тареоидньгх и стероидных гормонов. Многие лекарства в