Читать онлайн «Судебная медицина». Страница 79

При обвинении медицинского работника в неоказании помощи больному на разрешение судебномедицин-ской экспертизы могут быть поставлены следующие основные вопросы:

1) находилось ли здоровье больного в опасном для жизни состоянии фактически и судя по данным, сообщенным обвиняемому;

2) входило ли в обязанности данного медицинского работника оказание первой неотложной медицинской помощи в конкретном случае и каков должен был быть характер этой помощи;

3) имеется ли причинная связь между неоказанием медицинской помощи и наступлением смерти или тяжелых последствий для здоровья;

4) имел ли возможность медработник такой же квалификации, как обвиняемый, предвидеть при данных объективных условиях, что неоказание помощи может повлечь смерть или наступление тяжелых последствий для здоровья.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Уголовный кодекс РСФСР не содержит нормы, специально предусматривающей ответственность медицинского персонала за дефектное оказание медицинской помощи, причинившее вред больному. Неправильное поведение (действие, бездействие) медицинского персонала в таких случаях квалифицируется по ст. 172 УК как халатность.

Права и обязанности медицинских работников, а также правила оказания медицинской помощи в тех или других случаях предусмотрены специальными положениями, инструкциями и другими нормативными актами Министерства здравоохранения [См. сборник "Законодательство по здравоохранению"]. Невыполнение или плохое выполнение обязанностей, возложенных на медицинский персонал, в результате чего причинен существенный вред больному, рассматривается как должностная халатность.

При обвинении медицинского работника в халатности должна быть установлена причинная связь между невыполнением или ненадлежащим выполнением обязанностей и наступившим существенным вредом для больного. Неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи вследствие недостаточной квалификации медицинского работника, отсутствия у него опыта плл по причине других, не зависящих от него обстоятельств, не может рассматриваться как преступление. Формой вины медицинских работников при плохом выполнении профессиональных обязанностей является неосторожность (в виде самонадеянности или небрежности).

Таким образом, для обвинения медицинского работника в преступной халатности, допущенной при оказании медицинской помощи, необходимо наличие: 1) существенного вреда для больного, т. е. наступления его смерти или значительного ухудшения здоровья; 2) неправильных медицинских действий (бездействия); 3) причинной связи между неправильными действиями и наступившим вредом для больного; 4) вины медицинского работника.

Вопросы о правильности врачебных действий [Так как судебномедицинская экспертиза по делам о правонарушениях врачей и среднего медицинского персонала не имеет принципиальных отличий, далее излагается оценка врачебных ошибок, как имеющих наибольшее практическое значение], о том, чем вызваны неправильные действия и установления причинной связи между ними и наступившим вредом для больного решает судебномедицинская экспертиза. Установление вины относится к компетенции только следователя и суда.

Под существенным вредом следует подразумевать смерть больного или такое ухудшение состояния его здоровья, которое содержит признаки тяжких или менее тяжких телесных повреждений. Неблагоприятный исход может наступить из-за тяжести самого заболевания независимо от правильности врачебных действий.

Неправильным признается такое врачебное действие, которое противоречит основным положениям современной медицинской науки и практики о методах профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Такие действия необходимо отличать от тех, которые обусловлены несовершенством медицинской науки.

Чаще всего неправильные врачебные действия проявляются в ошибках диагностики, недооценке тяжести состояния больного, в запоздалом или неосуществленном помещении больного в больницу, в отсутствии должного наблюдения за ним, в несвоевременном и неправильном лечении (как последствий диагностической ошибки, а также при правильно установленном диагнозе), в дефектах при выполнении операций и иных манипуляций (в том числе оставлении инородных тел в организме больного), неправильном применении лекарственных веществ, в преждевременной выписке больного из стационара.

Неправильные врачебные действия могут быть вызваны следующими, нередко взаимосвязанными причинами:

1) несовершенством медицинской науки, т. е. отсутствием достаточно хорошо разработанных методов диагностики и лечения некоторых заболеваний и состояний, в том числе индивидуальных особенностей больного, например в строении и функции отдельных тканей и органов, в повышенной чувствительности к некоторым медицинским препаратам;

2) недостаточной квалификацией и опытом врача, которые могут привести к ошибкам в трудных случаях диагностики (например, заболеваний, протекающих с неясными, нетипичными симптомами, встречающимися при .разных болезненных состояниях, а также при наличии у больного нескольких заболеваний), к неправильной оценке тяжести состояния больного, к ошибкам при производстве технически сложной операции или иной манипуляции, требующей специального опыта, к неполному использованию всех необходимых средств лечения и т. д. Недостаточную квалификацию и опыт врача следует отличать от проявлений невежества, т. е. отсутствия необходимых знаний, которые должен приобрести врач в период его профессиональной подготовки;

3) неблагоприятными условиями, в которых осуществлялась работа врача. Эти условия могут быть объективного и субъективного характера.

К объективным относятся: отсутствие (или неисправность) необходимого оборудования и оснащения для обследования и лечения больного (например, рентгеновского кабинета, клинической лаборатории, медикаментов и препаратов, в том числе крови для переливания), а также транспортных средств для перевозки больного, более опытных врачей и специалистов, с которыми можно было бы проконсультироваться; невозможность тщательно обследовать больного из-за тяжелого его состояния, кратковременности наблюдения за больным, например при необходимости срочного оперативного вмешательства для спасения жизни; плохая организация работы лечебного учреждения и т. п.

Неправильные врачебные действия, вызванные объективными условиями окружающей обстановки, обычно не зависят от врача, а бывают связаны с дефектами организации медицинской помощи или со случайными обстоятельствами. Отрицательными субъективными условиями, приведшими к неправильным врачебным действиям, могут быть волнение, испуг врача, душевные переживания из-за стечения тяжелых личных или семейных обстоятельств, например смерть близкого человека и т. п.;

4) несоблюдением принятых в медицинской науке и практике и известных врачу методов обследования и лечения больного, а также мер предосторожности (например, проверки количества инструментов, тампонов и других предметов, применявшихся при оперативном вмешательстве).

Одно и то же неправильное врачебное действие может представлять собой или невиновное причинение вреда (случай) или неосторожное. В обоих случаях плохое оказание медицинской помощи тесно связано с неправильным представлением, т. е. ошибкой врача как относительно фактов и обстоятельств медицинского характера (касающихся признаков заболевания, оценки состояния больного, выбора метода лечения и т. п.), так и относительно результатов плохого выполнения своих обязанностей. Ошибочное представление врача относительно фактов медицинского характера может быть вызвано несовершенством медицинской науки (когда правильное представление вообще не может быть получено), недостаточной квалификацией и опытом (когда правильное представление может быть получено другими, более опытными врачами), объективными и субъективными условиями работы врача (когда в других условиях можно было избежать ошибки), неосторожностью врача. Для решения вопроса о наличии вины важное значение имеет то, мог или не мог врач избежать ошибки. При случайном причинении вредных последствий врач их не предвидел и не мог предвидеть, т. е. ошибка имела неизбежный характер. При небрежности врач не предвидел вредных последствий своих действий, но должен был и мог их предвидеть. При самонадеянности, плохо оказывая медицинскую помощь, врач сознает, что это может привести к неблагоприятному исходу заболевания, но не предпринимает мер для его предотвращения, ошибочно (легкомысленно) надеясь, что опасные последствия не настуият в силу случайных, не зависящих от врача причин. Установление вины при самонадеянности основано на причинении вреда больному при сознании возможности его наступления. При определении должного поведения врача одним из существенных моментов является наличие реальной возможности такого поведения. Решить вопрос о наличии возможности у данного врача предвидеть и предотвратить вредные последствия своих действий можно только с учетом объективных и субъективных условий конкретного дела.