Читать онлайн «Как сбалансировать гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы». Страница 33

В результате изменений (ателектаза и гиалиноза мембран) легких часты дыхательные нарушения, к которым присоединяются сердечные и сосудистые нарушения.

В случаях асфиксии (удушья) неотложным является: отсасывание слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких, иногда в сочетании с гипербарической оксигенацией.

Для профилактики развития ателектаза легких и респираторных нарушений необходимо вводить внутримышечно гидрокортизон с целью образовать сурфактант в легких (это вещество, без которого легкие ребенка не могут выполнять свою функцию) в течение первых 4–5 дней жизни. Кроме того, глюкокортикоиды предотвращают развитие падения сахара крови у новорожденного – гипогликемии. При угрозе внутричерепного кровоизлияния необходимо назначение 1 %-ного раствора викасола. Если у ребенка сахар крови низкий (1,6 ммоль/л), то вводится капельно внутривенно глюкоза из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела сначала в виде 20 %-ного, а затем в виде 10 %-ного раствора до повышения сахара крови до 2,5 ммоль/л. При гликемии 2,0 ммоль/л и выше глюкоза назначается через рот в виде 10 %-ного раствора по 1–2 ч. л. каждый час. Для предупреждения отека мозга вводится мочегонный препарат лазикс в сочетании с 5 %-ным раствором ацетата калия. При подозрении на внутриутробную инфекцию показаны антибиотики широкого спектра действия.

С первого дня жизни ребенок получает водный 10 %-ный раствор глюкозы через каждые 2–3 ч и грудное молоко из расчета 60 мл на 1 кг массы тела (первые 48 ч – через 2 ч, с третьих суток – через 3 ч).

После выписки из родильного дома дети должны находиться под систематическим наблюдением педиатра, а для детей, рожденных в асфиксии, необходимо наблюдение и невропатолога.

В системе организации лечебно-профилактической помощи женщинам, больным сахарным диабетом, и их детям можно выделить 4 этапа.

I этап – обучение самоконтролю и эффективная диспансеризация женщин детородного возраста, страдающих сахарным диабетом, с целью профилактики осложнений и достижения полной клинико-метаболической компенсации заболевания. Беременность обязательно должна планироваться. Условием благополучного течения и исхода беременности является длительная (не менее 1 года) компенсация диабета до наступления беременности.

II этап – тщательный контроль над течением диабета и беременности. Своевременная госпитализация для коррекции дозы инсулина, перевод на 4-кратное введение инсулина. На значение только высокоочищенных препаратов. Предупреждение гипогликемических состояний и кетоацидоза.

III этап – своевременное определение сроков и метода родоразрешения. Стабилизация уровня гликемии во время родов, соответствующий уход за новорожденным.

IV этап – диспансерное наблюдение за детьми больных сахарным диабетом женщин с целью профилактики заболевания у ребенка.

Инсулинома – это опухоль β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, секретирующая избыточное количество инсулина, что проявляется гипогликемическим симптомокомплексом.

Инсулинсекретирующая опухоль может встречаться во всех возрастных группах: от новорожденных до престарелых; однако чаще она поражает наиболее трудоспособных – от 30 до 55 лет. Среди общего числа больных дети составляют около 5 %.

Клинические проявления инсулиномы связаны с ее гормональной активностью. Повышенная выработка инсулина является основным патогенетическим механизмом, от которого зависит весь симптомокомплекс заболевания. Постоянная секреция инсулина, не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим обмен глюкозы в организме, приводит к развитию гипогликемии. Глюкоза крови необходима для нормальной жизнедеятельности всех органов и тканей, особенно мозга, кора которого использует ее более интенсивно, чем все другие органы. На функцию мозга расходуется примерно 20 % всей глюкозы, поступающей в организм. Особая чувствительность мозга к гипогликемии объясняется тем фактом, что в противоположность почти всем тканям организма мозг не имеет запасов углеводов и не способен использовать в качестве энергетического источника циркулирующие свободные жирные кислоты. При прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5–7 мин в ее клетках происходят необратимые изменения, при этом гибнут наиболее дифференцированные элементы коры головного мозга.

При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез. В этих механизмах участвуют в основном 4 гормона – норадреналин, глюкагон, кортизол и гормон роста. По-видимому, только первый из них вызывает клинические проявления. Если реакция на гипогликемию выбросом норадреналина наступает быстро, то у больного появляются слабость, тремор (дрожь), учащение числа сердечных сокращений, потливость, беспокойство и чувство голода; симптомы со стороны центральной нервной системы включают головокружение, головную боль, двоение в глазах, нарушение поведения, потерю сознания. Когда гипогликемия развивается постепенно, то превалируют изменения, связанные с центральной нервной системой, а реактивная (на норадреналин) фаза может отсутствовать.

Клиническая картина

Период острой гипогликемии – это результат срыва контринсулярных факторов и адаптационных свойств центральной нервной системы. Чаще всего приступ развивается в ранние утренние часы, что связано с продолжительным (ночным) перерывом в приеме пищи. Обычно больные не могут «проснуться». Это уже не сон, а расстройство сознания различной глубины, сменяющее его. Длительное время они остаются дезориентированными, производят ненужные повторяющиеся движения, односложно отвечают на простейшие вопросы. Наблюдаемые у этих больных эпилептиформные припадки отличаются от истинных большей продолжительностью, судорожными подергиваниями, непроизвольными движениями (гиперкинезами), обильной нейровегетативной симптоматикой. Несмотря на длительное течение заболевания, у больных не наступает характериологических изменений личности, описанных у эпилептиков.

Нередко гипогликемические состояния у больных с инсулиномой проявляются приступами психомоторного возбуждения: одни мечутся, что-то выкрикивают, кому-то угрожают, другие поют, танцуют, не по существу отвечают на вопросы, производят впечатление опьяневших. Иногда гипогликемия при инсулиноме может проявиться сноподобным состоянием: больные уезжают или уходят в неопределенном направлении и затем не могут объяснить, каким образом они там оказались. Некоторые совершают антиобщественные поступки – оправляются при первой же необходимости, вступают в различные немотивированные конфликты, могут расплатиться вместо денег любыми предметами. Прогрессирование приступа чаще всего заканчивается глубоким расстройством сознания, из которого больных выводят внутривенным вливанием раствора глюкозы. Если помощь не оказана, то гипогликемический приступ может длиться от нескольких часов до нескольких суток. О характере приступа больные рассказать не могут, так как о случившемся не помнят (ретроградная амнезия).

Лечение

Радикальным методом лечения инсулиномы является хирургический. От операции воздерживаются обычно при отказе самого больного либо при наличии тяжелых сопутствующих соматических проявлений. В послеоперационном периоде основные действия должны быть направлены на профилактику и лечение панкреатита. Для этого используют ингибиторы протеаз, такие как трасилол, гордокс, контрикал. Для подавления экскреторной активности поджелудочной железы с успехом применяют 5-фторурацил, соматостатин.

Консервативная терапия при инсулиноме включает, во-первых, купирование и профилактику гипогликемии, а во-вторых, должна быть направлена на собственно опухолевый процесс. Первое достигается применением различных средств, повышающих уровень сахара в крови, а также более частым питанием больного. К традиционным гипергликемизирующим средствам относятся адреналин и норадреналин, глюкагон, глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). Однако кратковременный эффект и парентеральный способ применения большинства из них крайне неудобны для постоянного использования. У некоторых больных стабилизация уровня глюкозы крови возможна с помощью таких препаратов, как дифенилгидантоин (дифенин) в дозе 400 мг/сутки, однако наибольшее признание в настоящее время получил препарат диазоксид (прогликем, гиперстат). Гипергликемизирующий эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина из опухолевых клеток. Рекомендуемая доза колеблется от 100 до 600 мг/сутки в 3–4 приема (капсулы по 50 и 100 мг). Диазоксид показан всем иноперабельным и инкурабельным больным в случае отказа самого больного от оперативного лечения, а также при неудачных попытках обнаружения опухоли на операции. Препарат благодаря выраженному гипергликемизирующему эффекту способен годами поддерживать нормальный уровень гликемии, однако из-за снижения экскреции натрия и воды его применение почти у всех больных приводит к отечному синдрому, поэтому использование этого лекарственного вещества возможно только в комбинации с мочегонными средствами.