Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 149

Если бульон мутный, его исследуют, если нет – его оставляют в термостате еще на 24 ч (всего 24–48 ч).

Из бульона материал пересевают на две чашки Петри с агаром. Через 45–60 мин их переворачивают вверх дном и помещают в термостат. Из первой чашки готовят мазок и определяют вид микроорганизма. Из второй чашки определяют чувствительность к антибиотикам методом бумажных дисков.

В настоящее время в условиях значительного увеличения числа штаммов микробов, резистентных к ряду широко использующихся лекарственных средств, применять их для борьбы с внутриглазной инфекцией, в том числе с профилактической целью, необходимо под строгим контролем чувствительности к ним бактерий. Для проведения бактериологических исследований требуется довольно много время (несколько суток). Поэтому для лечения в срочном порядке назначают препарат широкого спектра действия, исходя из видовой чувствительности наиболее вероятного этиологического фактора и учета частоты форм, устойчивых к этому препарату.

После получения результатов бактериологических исследований на основании уточненных объективных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку в выборе соответствующего антибактериального препарата.

Используют все эффективные для данного вида микроба антибиотики. Способы введения: инстилляции, инъекции – вводить надо ближе к очагу (субконъюнктивально, парабуль-барно, ретробульбарно); внутрикамерное введение, интравит-реальное, супрахориоидальное; электрофорезом – вещество быстро попадает в ткани глаза (максимально через 1,5–2 ч), глазные лекарственные пленки.

Общее введение антибиотиков практически бесполезно, так как существует гематоофтальмический барьер, который непроницаем для большинства антибиотиков. Необходимы или большие дозировки или сочетание антибиотиков с внутривенным введением уротропина.

Относительно применения кортикостероидов существует два мнения:

1) надо применять, чтобы повысить противовоспалительный эффект антибиотиков;

2) другие считают, что нельзя их применять, так как понижается сопротивляемость организма, и инфекция становится еще сильнее.

Применяют гормоны, но под прикрытием сильных антибиотиков и осторожно – 1 раз в 3 дня под контролем состояния глаза.

В связи с увеличением числа антибиотиков и сульфанила-мидорезистентных штаммов бактерий в комплексном лечении внутриглазной инфекции применяют нитрофураны – со-лафур – в концентрации 0,1 до 0,7 %, который достаточно хорошо переносится тканями глаза. Его можно вводить под-конъюнктивально, ретробульбарно, нитраокулярно, в супра-хориоидальное пространство и методом электрофореза. Нит-рофураны широко используются с терапевтической целью при эндофтмальмите

Для лечения гнойных инфекций глаза, особенно протекающих в виде эндофтальмита, применяют антистафилококковый плацентарный у глобулин – иммунологический препарат, который создает у больных пассивный, но быстро возникающий иммунитет. Препарат вводят под конъюнктиву по 0,5 мл ежедневно или через день в зависимости от местной реакции в сочетании с частыми инстилляциями (6–8 раз в сутки). Некоторые антистафилококковые у глобулины вводят нитраоку-лярно (по 0,2 мл); при гнойном иридоциклите – в переднюю камеру, при эндофтальмите и панофтальмите – в стекловидное тело.

Антистафилококковый у глобулин оказывает терапевтическое воздействие в тех случая стафилококковой инфекции глаза, когда возбудитель нечувствителен к антибиотикам и сульфаниламидам.

При первых признаках инфекции заднего отдела глазного яблока, эндофтальмита назначают интенсивную антибиотико-терапию. Выбор антибиотика осуществляется в соответствии с его этиотропностью на основании результатов бактериологических исследований материла, взятого во время первичной хирургической обработки прободной раны глаза. Если такие данные временно отсутствуют, то применяют антибиотики с широким спектром антимикробной активности. Как правило, сочетают два препарата. При получении результата бактериологического исследования взятого из раны материала, производят корректировку в выборе антибактериального препарата.

При лечении эндофтальмита методом введения в стекловидное тело необходимой дозы препарата в связи с опасностью токсического поражения сетчатой оболочки доза антибиотика должна быть строго ограниченной (не превышающей 1 000-2 000 ЕД).

Интравитральное (в стекловидное тело) введение антибиотиков осуществляют на фоне ежедневных инъекций антибиотиков под конъюнктиву и ретробульбарно. При эндофтальми-те одновременно с местным применением антибактериальных препаратов назначают антибиотики также парентерально в комбинации с внутривенным введением уротропина.

Внутрь применяют сульфаниламидные препараты пролонгированного действия (сульфапиридазин, сульфадиметок-син). Антибактериальное лечение проводят на фоне общеукрепляющей, десенсибилизирующей и кортикостероидной терапии.

Такое комплексное использование современных антибиотиков, которые вводят под конъюнктиву ретробульбарно, а также интравитреально, эффективно преимущественно в I стадии очаговой, диффузной или смешанной форме патологического процесса. Это относится также и к внутривенному способу введения антибиотиков. Эффективность данных способов терапии значительно ниже во II стадии, а в последующих стадиях эндофтальмита их применение практически бесперспективно.

Новые малоизвестные способы лечения эндофтальмита заключаются во введении антибиотиков в систему глазничной артерии ретроградно через верхнеорбитальную артерию, для катетеризации которой используют полистироловые трубки разных сечений, которые продвигают в артерию с помощью вводимого в них металлического проводника. Антибиотики внтуриартериально вводят с интервалом в 6 ч. При данном методе введения лекарственного вещества создается большая концентрация его в тканях глаза. В настоящее время разработаны специальные микрокатетеры для катетеризации верхнеорбитальной артерии, а также автоматическое устройство, позволяющее вводить лекарственный препарат в систему глазничной артерии непрерывно и в определенном режиме.

При данном способе лечения в верхнеорбитальную артерию вводят антибиотики широкого спектра действия, применяемые для внутривенного введения, например тетраолеан (сигмаме-цин), цепорин. Этот метод особенно эффективен при лечении бактериального эндофтальмита.

Другой способ лечения бактериального эндофтальмита – непрерывная перфузия стекловидного тела – заключается в длительном непрерывном «промывании» инфицированного стекловидного тела раствором антибиотика. Непрерывное введение антибактериального препарата и одновременное выведение из полости глаза продуктов распада при инфекционном процессе создают условия для активного дренирования полости глазного яблока.

Аппарат для непрерывной перфузии стекловидного тела представляет собой автоматическое устройство, включающее два медицинских шприца, один из которых работает в режиме нагнетания, а другой – отсасывания. При включении устройства через приводящую иглу антибактериальный препарат поступает в стекловидное тело, а через отводящую – вместе с «вымываемым» патологическим субстратом синхронно выводится из полости глаза. В качестве антибактериальных препаратов при данном способе лечения используют антибиотики широкого спектра действия например, неомицин, мономи-цин, гентамицин. Дозы указанных антибиотиков при непрерывном и длительном введении не должны превышать доз антибиотиков, которые являются терапевтическими и в то же время нетоксическими для сетчатой оболочки.

Метод непрерывной перфузии стекловидного тела для лечения бактериального эндофтальмита является перспективным.

При бактериальном эндофтальмите широко используется радикальный хирургический метод лечения – витрэктомия. Метод заключается в измельчении и активном механическом удалении патологического субстрата из полости глаза, которое осуществляют с помощью специальных аппаратов – витрео-фагов различных конструкций. Аппараты механического типа могут быть использованы для проведения витрэктомии почти во всех стадиях бактериального эндофтальмита с одномоментной факофрагментацией. При наличии посттравматической катаракты витрэктомию осуществляют одновременно с удалением мутного хрусталика. При этом сначала выполняют факофраг-ментацию, а затем производят хирургические манипуляции на стекловидном теле. В процессе операции осуществляют непрерывное орошение полости глаза раствором антибактериального препарата. Концентрация антибиотика в полости глаза в конце витрэктомии, во время которой препарат вводят в ирригационную систему витреофага, находится в прямой зависимости от объема замещенного стекловидного тела. При витрэктомии рекомендуется применять оптимальные терапевтические дозы антибиотика для инъекции в стекловидное тело. Для мономи-цина и неомицина они составляют 2 000 ЕД и 40 ЕД/мл, для гентамицина – 0,4 мг и 8 мкг/мл.