Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 109

Прогноз для зрения неблагоприятный. Иногда после гриппа может развиться картина пигментной дистрофии сетчатки.

Туберкулезные ретиниты – при заносе специфической инфекции страдает сосудистая оболочка. Изолированный ретинит бывает редко.

Формы:

1) милиарный туберкулезный ретинит;

2) солитарный туберкулез сетчатки;

3) экссудативный ретинит без специфической картины;

4) туберкулезный перифлебит сетчатки;

5) туберкулезный периартрит сетчатки.

6) милиарный туберкулезный ретинит (в настоящее время не встречается). При этой патологии появляется множество очажков беловато-желтоватого цвета в основном по периферии сетчатки;

7) солитарный туберкулез сетчатки обычно наблюдается у молодых людей, у детей. Поражается один глаз. Это слияние нескольких гранулем, которые локализуются в центре диска зрительного нерва, на периферии (там, где страдает кровоснабжение). Специфическая гранулема имеет округлую форму, находится вблизи диска зрительного нерва, нередко сопровождается кровоизлияниями. В исходе может быть ка-зеозный некроз туберкула с переходом в атрофию. Туберкулез может сопровождаться отеком сетчатки в макуляр-ной области в виде звезды, при этом страдает центральное зрение;

8) экссудативный ретинит без специфической картины – часто аллергического происхождения. Это небольшой очаг в макулярной области или несколько очажков вблизи диска зрительного нерва. В исходе очаг рассасывается, рубцов не бывает;

9) туберкулезный перифлебит сетчатки встречается наиболее часто, может иметь центральную и периферическую локализацию. При центральной локализации – эндо– и пери-флебит. Страдают две ветви второго – четвертого порядка, изменяется калибр вен, по ходу их появляется рыхлый сероватый экссудат, который образует муфты вдоль сосудов незначительной протяженности. По мере разрешения процесса – картина пролиферативного ретинита.

При периферической локализации в ранних стадиях на крайней периферии сетчатки появляются штопорообразная извитость сосудов, новообразованные сосуды (напоминающие веер листьев пальм), вдоль венозной стенки скапливается фибрин в виде муфты. По ходу вен видны гранулемы, которые закрывают просвет и могут привести к разрушению сосудов. Гранулемы имеют вид белых очажков по ходу сосудов, с нечеткими границами, удлиненной формы. Кончается все гемоф-тальмитом. Кровь в стекловидном теле может организоваться и привести к тракционной отслойке сетчатки и вторичному увеиту.

Таким образом, можно выделить такие стадии, как:

1) расширение и извитость вен;

2) перифлебиты и ретиноваскулиты;

3) рецидивирующий гемофтальмит;

4) тракционная отслойка сетчатки. Продолжительность активного процесса – до трех лет. Заболевание описано Г. Илзом под названием «юношеское рецидивирующее кровоизлияние в стекловидное тело». В начале ХХ в. считали, что этиология его строго туберкулезная. В настоящее время считают, что это полиэтиологический синдром, связанный со специфической и неспецифической сенсибилизацией организма при различных заболеваниях, таких как эндокринные заболевания, болезни крови, гемморрагиче-ский диатез, фокальная инфекция, токсоплазмоз, вирусные заболевания и т. д.

Прогноз относительно зрения плохой. Туберкулезный артериит встречается намного реже. Характерно поражение крупных артериальных стволиков с образованием муфты, возможны ишемические очаги наряду с экссу-дативными. В исходе – наклонность к пролиферативным процессам.

Сифилитический ретинит может быть при врожденном и приобретенном сифилисе, но чаще при врожденном сифилисе бывает не ретинит, а хориоретинит.

При врожденном сифилисе:

1) изменения по типу «соли с перцем»: на периферии глазного дна множество очажков белого цвета (это воспаленные участки сосудистых оболочек), которые сочетаются с темными очажками. Возникают в раннем детстве и сохраняются всю жизнь. Центральное зрение не страдает;

2) «выстрел дроби» – на периферии более крупные скопления пигмента (круглые в виде патологических телец), которые могут сочетаться с беловатыми очажками. Сопровождаются атрофией диска зрительного нерва;

3) на крайней периферии – обширные, резко ограниченные светлые очаги, часто сливающиеся по мере рассасывания. Остаются атрофичные очаги с алым ободком вокруг, которые сохраняются годами;

4) очень тяжелое поражение – поражаются сетчатка, сосудистая оболочка, зрительный нерв. Сетчатка свинцово-се-рого цвета. По всему глазному дну, особенно по ходу сосудов – крупные (пигментные) очаги, которые склерозируют сосудистую оболочку;

5) врожденный сифилитический перифлебит сетчатки – все характерные особенности перифлебита плюс передний и задний увеит.

Различают следующие формы изменений при приобретенном сифилисе:

1) ретинит без специфической картины – может быть центральная и периферическая локализация. Для центральной локализации характерно поражение стекловидного тела. На фоне помутнения стекловидного тела в желтом пятне – очаг молочного цвета, который распространяется от маку-лы до диска. На его фоне могут быть мелкие желтоватые очажки и мелкие кровоизлияния. При дессиминированном ретините – множественные очажки и помутнения в стекловидном теле в виде пылевидной взвеси;

2) ретинит с преимущественным поражением стекловидного тела – в центральных отделах стекловидного тела – помутнения, локализующиеся над макулой и диском зрительного нерва. Помутнение стекловидного тела очень интенсивное, так что глазное дно не просматривается, по периферии стекловидное тело прозрачно. Страдает центральное зрение;

3) гумма сетчатки – изолированно в сетчатке встречается редко. Обычно она переходит с диска зрительного нерва и сосудистой оболочки. Гумма имеет вид желтоватого и желто-красного очага, редко проминирует в стекловидное тело.

Могут быть мелкие помутнения. Зрение редко понижается.

Дифференциальный диагноз проводится с опухолью;

4) сифилитический периартериит сетчатки бывает в виде пери– и панартериита. Артерии выглядят как белые полосы, часто изменениям подвергается не сетчатка, а область диска зрительного нерва. Иногда преобладает геморрагический компонент. Исход – пролиферативный ретинит.

Ревматический ретиноваскулит. На глазном дне определяются:

1) короткие серовато-белые муфты по ходу сосудов по типу круговой манжеты, имеющие зазубрины;

2) периваскулярный полосчатый отек сетчатки;

3) отмечаются петехии или кровоизлияния;

4) наклонность к внутрисосудистым тромбообразованиям – картина непроходимости артерий и вен сетчатки.

При тяжелых формах страдают и сосуды диска зрительного нерва, затем появляются «шапки» экссудата на диске, ватооб-разные очаги, фигура «звезды» в макуле.

При отсутствии лечения образуется вторичный периваску-лярный фиброз. При лечении прогноз благоприятный.

При токсоплазмозе – экссудативный характер васкулитов, затронуты артерии и вены, поражение начинается с периферии, а затем распространяется к центру. Отмечается обильное скопление экссудата, который окутывает сосуды и распространяется на сетчатку. Нередко происходит экссудативная отслойка сетчатки. При приобретенном токсоплазмозе – центральный экс-судативный ретинит.

Бруцеллез – изменения чаще всего по типу первичных анги-итов. Поражается сетчатка (чаще при латентном течении бруцеллеза). Характерен тотальный ретиноваскулит от центральных до периферических отделов, может быть по экссудативному и геморрагическому типу. Муфты могут распространяться в виде мелких напластований и на значительном протяжении. Мелкие муфты напоминают капли стеарина, расположенные по ходу сосудов. Может быть экссудативная отслойка сетчатки с образованием шварт.

Псевдоальбуминурический ретинит – это сосудистые расстройства и увеличение проницаемости сосудов при общих инфекционных заболеваниях (кори, менингите, роже, сифилисе, кариесе, гельминтозах).

Имеют значение также интоксикации препаратами папоротника, алкоголем, анемии, чрезмерные физические нагрузки.

Объективно при осмотре глазного дна диск зрительного нерва гиперемирован, со стушеванными границами, светлые очажки и кровоизлияния в сетчатке; в макуле – изменения в виде «звезды». Отличия от почечной ретинопатии – нет отека сетчатки, процесс обратимый.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки

Закупорка главного ствола центральной артерии сетчатки эмболом, тромбом или резкий спазм ее клинически сопровождаются внезапной слепотой соответствующего глаза. Офтальмоскопическое исследование обнаруживает помутнение сетчатой оболочки на всем ее протяжении, за исключением центральной ямки, и резкое сужение артерии. В тонких артериальных ветвях (сосудах третьего порядка) видны разорванные остановившиеся столбики крови. Вены также суживаются, но иногда сохраняется их обычная ширина.