Читать онлайн «Справочник окулиста». Страница 107

Электроретинография – метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки. Электроре-тинограмма (ЭРГ) возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации. ЭРГ является очень чувствительным методом оценки функционального состояния сетчатки, который позволяет определить как самые незначительные биохимические нарушения, так и грубые дистрофические и атрофические процессы.

ЭРГ позволяет изучать механизмы развития патологических процессов в сетчатке, облегчает раннюю дифференциальную и топическую диагностику заболеваний сетчатки. Ее используют для контроля над динамикой патологического процесса и эффективностью лечения. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс– и минус-негативную), угасающую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Каждый из типов ЭРГ отражает локализацию процесса, стадию его развития и патогенез.

Супернормальная ЭРГ характеризуется увеличением а и в волн, что отмечается при первых признаках гипоксии, медикаментозных интоксикациях, симпатической офтальмии и др. Супернормальная биоэлектрическая реакция при травматическом перерыве зрительного нерва и его атрофии обусловлена нарушением проведения возбуждения по ретиноталамиче-ским центробежным тормозящим волокнам.

Субнормальная ЭРГ – это наиболее часто выявляемый вид патологической ЭРГ, которая характеризуется снижением а и в волн. Ее регистрируют при дистрофических заболеваниях сетчатки и хориоидеи, отслойке сетчатки, увеитах с вовлечением в процесс первого и второго нейронов сетчатки, хронической сосудистой недостаточности с нарушением микроциркуляции, некоторых формах ретинолизиса и т. д.

Негативная ЭРГ характеризуется увеличением или сохранностью а волны и небольшим или значительным снижением в волны. Негативную ЭРГ можно наблюдать при патологических процессах, при которых изменения локализуются в дисталь-ных отделах сетчатки. Негативная ЭРГ встречается при ишемических тромбозах центральной вены сетчатки, лекарственных интоксикациях, прогрессирующей липомии и врожденной стационарной ночной слепоте, болезни Онуша.

Угасшая или нерегистрируемая ЭРГ является электрофизиологическим симптомом тяжелых необратимых изменений в сетчатке при ее тотальной отслойке, воспалительных процессах в оболочках глаза, окклюзии центральной артерии сетчатки, а также признаком пигментного ретинита. Отсутствие ЭРГ отмечается при грубых необратимых изменениях нейронов, которые могут наблюдаться при дистрофических, сосудистых, травматических поражениях сетчатки. ЭРГ этого типа регистрируют в терминальной стадии диабетической ретинопатии, когда грубый пролиферативный процесс распространяется на дистальные отделы сетчатки, и при витреоретиналь-ной дистрофии Фавре – Гольдмана и Вагнера.

Электроокулография – регистрация постоянного потенциала глаза с помощью накожных электродов, накидываемых на область наружного и внутреннего края нижнего века. Данный метод позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Он основан на том, что глаз представляет собой диполь: роговица имеет положительный заряд, пигментный эпителий – отрицательный, а имеющийся потенциал меняется при движении глаза в различных условиях адаптации. Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии, при которой в процесс вовлекаются фоторецепторы и хориоидея.

Зрительные, вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражения зрительных путей, оценивая их состояние от периферических (сетчатки) до центральных отделов (первичных и вторичных зрительных центров). Метод регистрации ЗВП на вспышку света широко применяют в клинике для диагностики заболеваний зрительных путей и патологии зрительного нерва, при отеке, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого происхождения, локализации патологического процесса в хиазме, зрительном тракте и коре головного мозга, заболеваниях сетчатки. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области. В качестве стимулов обычно используют диффузные вспышки света и пространственные стимулы в виде решеток с прямоугольным профилем освещенности. Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным, на паттери – стимул (решетки) – пат-тери – ЗВП. При регистрации этой формы ЗВП стимулы предъявляют в режиме включения – выключения, когда средняя освещенность поля постоянна. ЗВП на вспышку позволяют получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва и зрительного пути выше хиазмы.

ЗВП дополняют результаты электроокулографии и являются единственным источником информации о зрительной сетчатке в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого зрительного пути. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП еще не доказывают наличие сознания и восприятия зрительных образов, а могут лишь свидетельствовать о сохранности светочувствительности.

Важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки и хориоидеи играют также флюоресцентная ангиография, ультразвуковые исследования, сканирующая лазерная офтальмоскопия, оптическая когерентная томография.

Болезни сетчатки очень разнообразны. Они обусловлены воздействием различных факторов, приводящих к патолого-анатомическим и патологофизиологическим изменениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных симптомов. Среди заболеваний сетчатки выделяют наследственные и врожденные дистрофии, болезни, обусловленные инфекциями, паразитами и аллергическими агентами, сосудистыми нарушениями и опухолями. Несмотря на разнообразие заболеваний сетчатки, патологоанатомиче-ские и патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах.

К патологическим процессам, наблюдаемым в сетчатке, относят дистрофии, которые могут быть врожденными или вторичными, воспаление и отек, ишемию и некроз, кровоизлияния, отложения твердых или мягких экссудатов и липидов и отслойку сетчатки, фиброз, пролиферацию и образование нео-васкулярных мембран, гиперплазию и гипоплазию пигментного эпителия, опухоли, ангиоидные полосы. Все эти процессы можно выявить при офтальмоскопии глазного дна.

Сетчатка не имеет чувствительной иннервации, поэтому патологические состояния протекают безболезненно. Субъективные симптомы при заболеваниях сетчатки не имеют какой-либо специфичности и связаны только с нарушением функции, что типично для болезней не только сетчатой оболочки, но и зрительного нерва. В зависимости от локализации патологического процесса нарушается функция центрального зрения, периферического зрения, обнаруживаются ограниченные выпадения в поле зрения (скотомы), снижается темновая адаптация. Никаких болевых ощущений при поражении сетчатки не бывает.

Офтальмоскопическая картина при заболеваниях сетчатки по существу состоит из четырех элементов:

1) изменений сосудов, их стенок, калибра, хода их в сетчатке;

2) кровоизлияний в разные слои сетчатки;

3) помутнений нормально прозрачной сетчатки в виде диффузных, больших участков или ограниченных белых пятен – очагов;

4) пигментации сетчатки в виде мелких точек или крупных темных очагов.

Воспалительные заболевания сетчатки (ретиниты, ретино-васкулиты). Воспалительные процессы в сетчатке (ретинит) никогда не протекают изолированно из-за тесного контакта сетчатки и сосудистой оболочки. Начавшийся как ретинит, процесс быстро распространяется на хориоидею и наоборот, поэтому в клинической практике в большинстве случаев наблюдаются хориоретиниты, ретиноваскулиты.

Заболевания вызываются различными эндогенными причинами, такими как:

1) инфекции (туберкулез, сифилис, вирусные заболевания, гнойные инфекции, токсоплазмоз, паразиты);

2) инфекционно-аллергические процессы в сетчатке (ревматизм, коллагеноз);

3) аллергические реакции;

4) болезни крови.

Ретиноваскулиты делятся на первичные и вторичные.

Первичные развиваются в сетчатке в результате общей аллергической реакции без предшествующих общих глазных проявлений.