Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 41

В развитии неврастении у детей основная роль отводится психотравмирующей ситуации, связанной с конфликтами в семье и воспитании по типу «золушка», т. е. предъявление жестких требований. Развитию невроза способствует перегрузка ребенка, в первую очередь интеллектуальная и соматическая ослабленность. Однако сама по себе перегрузка, без психотравмы, не ведет к развитию невроза. Астенический невроз встречается только у детей школьного возраста и подростков. Это состояние раздражительной слабости характеризуется несдержанностью, чрезмерной раздражительностью, частыми аффектами недовольства и гнева по незначительным поводам и, с другой стороны, повышенной истощаемостью, плачем, повышенной чувствительностью к раздражителям, быстрым истощением активного внимания. У подростков часто наблюдается вегетососудистая дистония – обмороки, головные боли, рвота, снижение аппетита, нарушение сна. У таких детей постоянно сниженный фон настроения с оттенком недовольства и повышенной готовности к слезам. Течение затяжное, но постепенно астено-невротические черты сглаживаются.

Терапия неврозов в большинстве случаев является комбинированной (фармако- и психотерапия). Начало лечения предполагает преимущественное назначение лекарственных средств. Постепенно возрастает доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.

В психотерапии используются когнитивно-поведенческие, психодинамические, экзистенциально-гуманистические, групповые, индивидуальные виды и методы.

Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.

В комплексном лечении используются психообразовательные программы и психосоциальная реабилитация.

В медикаментозном лечении применяются преимущественно антидепрессанты и транквилизаторы (анксиолитические средства), реже нейролептики.

Антидепрессанты. Антидепрессанты группы СИОЗС: флу-оксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсци-талопрам; трициклические и гетероциклические антидепрессанты: кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, мапротилин и другие.

Начальные суточные дозы обычно минимальны (5–10 мг эс-циталопрама, 10 мг флуоксетина, 50 мг флувоксамина, 25 мг сер-тралина, 10–20 мг пароксетина). В течение 2 недель доза постепенно доводится до средней, а далее, при необходимости, повышается или остается прежней.

В последующем, даже при длительной терапии, доза не меняется. На этапах 3–4 для длительного лечения антидепрессанты СИОЗС удобнее, чем трициклические антидепрессанты, в связи с меньшей частотой побочных явлений.

Из группы трициклических и гетероциклических антидепрессантов (далее – ТЦА) назначается какой-либо один (таблица 10), чаще других используется кломипрамин. Лечение начинают с малых доз (12,5–25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышают до терапевтического уровня, в среднем – на 12,5 мг каждые 1–3 дня. Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 100–200 мг/сутки, реже – до 250 мг/сутки.

Анксиолитические средства. Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов: алпразолам (начальная доза – 0,25–0,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,75–3 мг/сутки) и клоназепам ((начальная доза – 0,5–1,5 мг/сутки; максимальная доза – 0,5–4 мг/сутки), оксазепам, лоразепам, мебикар, этифоксин, афобазол назначаются в части случаев в адекватных дозах и на непродолжительное время (1–2 недели, обычно вместе с антидепрессантами) для купирования выраженных сомато-вегетативных проявлений тревоги. При этом следует соблюдать осторожность из-за выраженного седативного эффекта при высоких терапевтических дозах.

Большим недостатком анксиолитических средств из группы бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении анксиолитических средств развивается толерантность к препаратам, и для поддержания терапевтического эффекта требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы этих лекарственных средств, тем выше опасность формирования зависимости.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (40 мг за 45–60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50–100 мг/сутки). Назначение бета-адреноблокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.

Противоэпилептические лекарственные средств применяют с целью стабилизации эмоционального состояния, снижения импульсивности и болевой чувствительности: препараты вальпроевой кислоты (200- 400мг/сут), карбамазепин (100–400 мг/сутки), ламотриджин (12,5 -25–50 мг в сутки), габапентин ( 300–900 мг/сутки).

Нейролептики используют при лечении обсессивно-компульсивного расстройства. При этом наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант + антипсихотик + клоназепам.

При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками антипсихотики назначают как лекарственные средства первого ряда (рисперидон, галоперидол), а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200–600 мг/сутки.

Физические методы лечения проводятся для восстановления корковых функций, процессов торможения и возбуждения, улучшения мозговой гемодинамики и микроциркуляции, стимуляции биоэлектрической активности мозга, активации его трофики и метаболизма. К ним относятся гальванизация и лекарственный электрофорез: 0,5–1% раствора дибазола, 2% раствор папаверина, 5% раствор пирацетама, 2% раствор аминофиллина, 2% раствор фенибута, 1% раствор тиамина, 1% раствор кофеина н/б, 0,5% раствор глютаминовой кислоты по транскраниальным методикам или по методике Щербака; 3% раствор натрия (калия) бромида, 5% раствор магния сульфата, 5% раствор лития карбоната, 5% раствор кальция глюконата (хлорида) по методике Вер-меля на курс 12–15 процедур ежедневно.

Диагноз эмоционального расстройства широко используется в детской психиатрии, где этот термин применяется примерно в том же значении, что и термин «невротическое расстройство» у взрослых. Среди психических расстройств детского возраста эмоциональные уступают по частоте встречаемости только поведенческим нарушениям. Распространенность данного расстройства составляет 2,5% как среди мальчиков, так и девочек. Неврозы у детей отличаются рудиментарностью симптоматики и преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствием личностных переживаний, глубокой личностной переработки. Отсюда редкость общих неврозов, «психоневрозов» и преобладание моносимптомных, системных неврозов. Общие неврозы развиваются после 10–12 лет, в пубертатном возрасте они становятся преобладающими.

Достаточно полное определение неврозов, отражавшее взгляды русской психиатрии, дал В. А. Гиляровский: «Неврозы -это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор, как причина, вегетосоматические проявления, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы.

В отечественной психиатрии всегда преобладали взгляды классической немецкой психиатрической школы на природу неврозов. Невроз рассматривался, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса:

1. в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования;

2. она звучит в переживаниях больного;

3. после дезактуализации психотравмы реактивное состояние исчезает.

Однако, если первые два критерия не вызывают особых возражений, то с третьим трудно согласиться, поскольку невроз, в отличие от реактивного психоза, редко оканчивается полным выздоровлением.