Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 39

Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к повторению спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анастезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными ваимосвязями. Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1–2 лет перед обращением к психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным симптомам.

Диссоциативная амнезия

Основной признак – потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Поведение характеризуется растерянностью, поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу боевых действий. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. Может наблюдаться бесцельное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко продолжающееся более одного двух дней.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным.

Диссоциативный ступор

Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют физических причин его появления. Как и при других диссоциативных расстройствах, обнаруживается психогенная обусловленность из-за недавних стрессовых событий, выраженных межперсональных или социальных проблем.

Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движении и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу, неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии.

Трансы и состояния овладения

Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или «силой». Внимание и осознание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других куль-турально приемлемых ситуаций.

Диссоциативные расстройства движений и ощущений

При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает физическим симптомам.

В разных случаях степень нарушения продуктивности, вытекающего из всех этих типов расстройств, может варьировать в зависимости от количества и состава присутствующих людей и эмоционального состояния больного. Другими словами, помимо основной и неизменной потери чувствительности и движений, которая не находится под произвольным контролем, в той или иной мере может отмечаться поведение, направленное на привлечение внимания.

У некоторых больных симптоматика развивается в тесной связи с психологическим стрессом, у других эта связь не обнаруживается. Может присутствовать спокойное принятие тяжелого нарушения функционирования («красивое равнодушие»). Обычно обнаруживаются преморбидные аномалии личностных взаимосвязей и личности; причем физическое заболевание с симптоматикой, напоминающей таковую у больного, может иметь место у близких родственников и друзей. Легкие и транзиторные варианты этих расстройств часто наблюдаются в подростковом возрасте, особенно у девочек, но хронические варианты обычно встречаются в молодом возрасте. В отдельных случаях устанавливается рецидивирующий тип реакции на стресс в виде этих расстройств, который может проявляться в среднем и пожилом возрасте.

Диссоциативные расстройства моторики

Самым частым вариантом диссоциативного расстройства моторики является утрата способности к движению конечности или ее части, или к движению конечностей. Паралич может быть полным или частичным, когда движения слабы или замедленны. Могут проявляться различные формы и степени нарушения координации (атаксия), особенно в ногах, что обуславливает вычурную, шаткую походку или неспособность стоять без посторонней помощи (астазия-абазия). Может иметь место преувеличенное дрожание одной или более конечностей, или всего тела. Сходство может быть близким с почти любым вариантом атаксии, апрак-сии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Диссоциативные судороги

Диссоциативные судороги (псевдоприпадки) могут очень точно двигательно имитировать эпилептические припадки, но при диссоциативных судорогах нет прикусывания языка, тяжелых кровоподтеков в связи с падениями и испускания мочи, потеря сознания отсутствует.

Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия

Области кожной анестезии часто имеют такие границы, что становится ясным, что они скорее отражают представления больного о телесных функциях, нежели находятся в соответствии с медицинскими знаниями. Могут быть изолированные потери в сферах чувств, которые не могут обуславливаться неврологическими повреждениями. Утрата чувственного восприятия может сопровождаться жалобами на парестезии.

Потеря зрения при диссоциативных расстройствах редко бывает тотальной и при нарушениях зрения чаще речь идет об утрате остроты зрения, его общей неясности или о «сужении поля зрительного восприятия». Вопреки жалобам на потерю зрения часто удивительно хорошо сохраняются общая подвижность больного и его моторная активность.

Гораздо реже, чем потеря чувствительности или зрения, встречаются диссоциативная глухота и аносмия.

Диссоциативные расстройства чаще возникают в подростковом возрасте, реже в детском. Характеризуются разнообразными соматовегетативными, двигательными, чувствительными и эмоциональными расстройствами. В возникновении этих расстройств, важная роль принадлежит истерическим чертам характера, а также воспитанию по типу «кумир семьи». Большое значение имеет механизм бегства в болезнь, своеобразная патологическая защита личности от трудных для нее ситуаций. В основе лежит конфликт, связанный с противоречием между желаемыми и реальными достижениями, ущемленным положением. У детей младшего возраста конверсионные расстройства могут возникать непосредственно в ответ на психотравмирующее воздействие (наказание, отказ в просьбе, разлука с матерью). Проявляется истерическими реакциями, связанными со стремлением достичь желаемого. Ребенок с криком и плачем падает, беспорядочно бьется руками, ногами, головой о пол, выгибает спину дугой, такие состояния могут повторяться до 10 -20 раз в день. Частыми двигательными расстройствами являются астазия – абазия т. е. неспособность стоять и ходить при сохранении активных и пассивных движений в лежачем положении. Наблюдаются, как правило, у девочек-подростков. Значительно реже у детей наблюдаются такие проявления, как параличи, парезы, нарушения походки, нарушение способности нормально видеть и слышать.