Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 24

Эмоциональные и волевые нарушения также отличаются странностью и противоречивостью. Больные могут проявлять взаимоисключающие чувства к близким (амбивалентность). Их мимика становится бедной, речь – монотонной, выражение лица не всегда соответствует высказываниям, появляются вычурность и манерность. Сочетание эмоциональной холодности, вычурности мимики и противоречивости эмоций с утратой способности сопереживать собеседнику (эмпатии) позволяет опытным психиатрам с первой минуты составить общее представление о диагнозе (чувство шизофрении, с-м Рюмке).

Нарушение настроения представлено в следующих вариантах:

1. тревога,

2. раздражительность,

3. депрессивные переживания или эйфория.

4. Притупление, обеднение аффекта, так называемое «эмоциональное притупление»;

5. Неконгруэнтность аффекта, т. е. эмоции не соответствуют настроению, которого следовало ожидать в данной ситуации.

Нередко больные совершают неожиданные поступки: уходят из дому, делают странные покупки, наносят себе самоповреждения. Со временем нарастают пассивность, равнодушие, эмоциональная холодность. Больные теряют интерес ко всему, не могут заставить себя выполнять какую-либо работу (снижение энергетического потенциала). В конце концов они перестают заботиться о своем внешнем виде, отказываются соблюдать элементарные гигиенические требования, неделями не выходят на улицу, спят, не снимая одежду. Все дни проводят в безделии и при этом не испытывают скуки, отмечается абсолютное равнодушие, утрата стыдливости (эмоциональная тупость).

Примером схизиса в двигательной сфере может служить ка-татонический синдром. Движения больного, его мимика и жесты никак не связаны с внутренними психическими переживаниями. При этом он никак не может объяснить своего поведения.

Обманы восприятия могут быть разнообразными, но чаще слуховые, комментирующие или от 3-го лица. Степень громкости может быть разной, нередко галлюцинации локализуются внутри головы или других органов. Зрительные галлюцинации или иллюзии встречаются реже, могут быть вне поля зрения, например, за затылком. Обонятельные и вкусовые обычно сопровождаются страхом отравления и идеями преследования.

Адекватная самооценка отсутствует, не признаёт наличие психического расстройства (анозогнозия). Снижается чувственный уровень восприятия окружающего мира (ангедония).

Манерность – странные, неестественные и не соответствующие ситуации движения (повторяющиеся движения руки в форме воинского приветствия).

Амбитендентность – прерывает начатое действие и начинает делать противоположное (протягивает руку за предметом и отдергивает, не взяв).

Нарушение в сфере межличностных контактов – социальная и эмоциональная отчуждённость, агрессивность.

Клинически полезным является дифференциация симптомов на продуктивные (позитивные) и дефицитарные (негативные). К первым относятся бред, галлюцинации, формальные нарушения мышления, вычурное, дезорганизованное поведение.

Негативные – уплощение и регидность аффекта, обеднение мышления, обрыв мыслей, апато-абулические расстройства: снижение энергетического потенциала, снижение побуждений, анге-дония, аутизм, социальная запущенность.

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства в МКБ-10 занимают диагностическую рубрику F 2.

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения

F20.1 Гебефренная шизофрения

F20.2 Кататоническая шизофрения

F20.3 Недифференцированная шизофрения

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F20.5 Резидуальная шизофрения

F20.6 Простая шизофрения

F20.8 Другие формы шизофрении

F20.9 Шизофрения, неуточненная

Это заболевание зрелого возраста, для которого характерна стадийность в течении (паранойяльный этап, параноидный и па-рафренный.) Обычно начало подострое неврозо- или психопато-подобное в 30–40 лет, хотя может быть длительный паранойяльный этап, а затем симптомы нарастают, как снежный ком. На паранойяльном этапе диагностируется систематизированный первичный бред в сочетании с неврозоподобной симптоматикой.

Параноидный этап – диффузный бред, нестойкость, незавершенность, алогичность умозаключений. Подавленность настроения, набор бредовых идей всех видов персикуторной группы. Далее консолидация бреда – образуется бредовая система, бредовая ясность, кристаллизация. Появляются псевдогаллюцинации и формируется синдром Кандинского-Клерамбо. Переход в парафренный этап – масштабность бредообразования нарастает, характер величия, громадности, положительная эмоциональная окраска. Исход – шизофазия; астенический, психопатоподобный варианты дефекта.

1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).

2. Должны быть выраженными бред и галлюцинации (такие как бред преследования, значения и отношения, высокого родства, особой миссии, телесного изменения или ревности; «голоса» угрожающего или императивного характера, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные сенсации).

3. Эмоциональная сглаженность или неадекватность, ката-тонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Составляет около 3% среди всех форм шизофрении. Сходна с простой по началу и по течению, но начало более рельефное, очерченное. Начинается с огрубления, неадекватности эмоций, крайне дезорганизованного поведения. Вначале дурашливость, сходная с детскими шалостями, но в 16–20 лет. Затем жестокость с садистическими наклонностями, расторможенность влечений. Внешне беспечны, беззаботны, периодически гневливы, непоследовательны. Рассказывают о себе небылицы, но всегда с элементами бездушия, жестокости в поступках. Стержень симптоматики – клоунада, дурашливость. Нередко галлюцинации, кататониче-ская симптоматика близкая к ступору. Негативное отношение к близким родственникам. Отдельные бредовые идеи отношения. Характерна интеллектуальная слабость, невозможность сосредоточиться, разорванность и инкогерентность мышления (разноплановость мышления). Таким образом, осколочность и мульти-формность симптоматики, мозаичность являются основой клинической картины. Течение злокачественное, безремиссионное, дефект тяжелый.

1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3).

2. Должны отмечаться (1) или (2):

• отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность;

• отчетливая и продолжительная эмоциональная неадекватность.

3. Должны отмечаться (1) или (2):

• поведение, которое характеризуется больше бесцельностью и несуразностью, нежели целенаправленностью;

• отчетливое расстройство мышления, проявляющееся разорванной речью.

4. В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они и могут присутствовать в легкой степени выраженности.

Диапазон начала заболевания от 15 до 30 лет, но как правило, чаще заболевают в возрасте 20. Может развиваться из экзогенного эпизода (роды), психогенного влияния. Но в целом ряде случаев развивается без всяких причин. Начало может быть острое, подострое, психопатоподобное. Протекает в 2 формах, возбуждение и ступор. Начало приступа может быть внезапным, неожиданным. Иногда начало с онероидным эпизодом. С чувством страха, опасности, необычной обстановки, потустороннего мира. Часто бывает и двойная ориентировка (в больнице и на том свете). Может начинаться со ступора (мутизм, с-м воздушной подушки, каталепсии, негативизма с с-м Павлова, персеверации, эхолалии и т. п.) Ступор может быть онероидным и люцидным. Выход постепенный, длится в 1.5 – 2 раза дольше возбуждения. Кататоническое возбуждение – этапы. Динамика. Чаще приступообразное течение со стойкой ремиссией, с легким расторможением эмоций и влечений. Нередко алкоголизация. На протяжении жизни может быть 1 или несколько приступов. Последующие приступы менее симптоматически яркие, но более продолжительные по мере течения заболевания. В смысле лечения, наиболее благоприятная форма. Между приступами картина ремиссии -ослабление процесса. Виды дефекта – псевдоорганический – огрубление личности, жизнь влечений, преобладание низших форм психической деятельности. Психопатоподобный и эмоционально-волевой.

Критерии:

1. Должны выявляться общие критерии шизофрении (F20.0-F20.3), хотя вначале это может быть невозможным из-за неспособности больного к общению.