Читать онлайн «Частная психиатрия». Страница 23

Автор Валентина Карпюк

Определенная роль в развитии симптомов болезни принадлежит серотонину. Многие нейролептики являются также блока-тарами серотониновых 5-НТ2А- рецепторов, это может быть связано с некоторым влиянием на негативные симптомы болезни. Производные серотонина (ЛСД, псилоцибин) также могут вызвать кратковременный психоз. Гиперактивность моноаминов при шизофрении может быть результатом снижения активности МАО – фермента, разрушающего моноамины. Другой медиатор, который в последнее время привлекает внимание ученых – глу-тамат. При шизофрении выявлено снижение активности глутама-та в лобных долях. Это снижение связывают с негативными симптомами шизофрении, которые имеют лобное происхождение. Кроме того, известно, что глутаматергические нейроны выполняют общую регулирующую роль, влияя на активность дофаминовой и серотониновой систем. Блокаторы глутаматных NMDA-рецепторов (фенциклидин) вызывают не только продуктивные симптомы шизофрении (галлюцинации), но и негативные.

Поскольку не удается найти генетического дефекта, общего для всех больных шизофренией, предполагают, что сходные симптомы болезни могут быть вызваны нарушением самых разных звеньев в дофаминовой, серотониновой, пептидной и глутамат-ной регуляции.

Теория аутоинтоксикации основана на гипотезе нарушения белкового обмена, процессов метилирования. Недоокисленные продукты с индольной группой, содержащие в своем составе цианиды, вызывают аутоинтоксикацию и дегенеративные изменения в лобной, теменной и отчасти височной долях. В настоящее время вернулись к этой теории, было обнаружено в сыворотке крови вещество с мембоанотропным действием, повреждающее мембраны клеток. Этот повреждающий фактор «тараксеин» приводит к образованию мозговых аутоантигенов и аутоантител. В эксперименте было обнаружено тормозящее влияние сыворотки крови больных шизофренией на развитие нервной системы у эмбрионов при аборте.

Психосоциальные факторы. «Шизофреническая мать» – у матерей шизофреников значительно больше психических отклонений, в семьях высокий уровень экспрессивных эмоций (ЭЭ), которые проявляются непоследовательностью, назойливостью в отношении больного, непредсказуемой сменой поощрений и порицаний, «двойные пункты», ребенок вынужден выбирать между 2 одинаково приемлемыми альтернативами.

Диагностические критерии шизофрении в МКБ-10 опираются на симптомы, выделенные К. Шнайдером .

Диагностические симптомы по МКБ-10

Общие критерии шизофрении:

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должны отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

1. Минимум один из следующих признаков:

• «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

• бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей, или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

• галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

• стойкие бредовые идеи другого рода, которые культу-рально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверх-человеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

2. или минимум два признака из числа следующих:

• хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

• неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

• кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

• «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

G2. Наиболее часто используемые критерии исключения:

1. Если случай отвечает также критериям маниакального эпизода (F30.-) или депрессивного эпизода (F32.-), вышеперечисленные критерии G1.1 и G1.2 должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

2. Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга (как оно изложено в F00-F09) или алкогольной, или наркотической интоксикации (F1x.0), зависимости ^1х.2) или состоянию отмены ^1х.3 и F^.4).

Заболевание обычно возникает на фоне благополучного развития в детском возрасте. Часто наблюдается интерес к уединенным занятиям (коллекционирование, чтение, фантазирование, способности к математике, физике, т. е. преобладает абстрактное мышление). Меньше таких детей интересуют подвижные игры и коллективные развлечения. Часто отмечается астеническое телосложение. Начало болезни редко бывает внезапным, хотя родственники часто связывают возникновение психоза с психотравмой, соматическим неблагополучием. Первым признаком начала болезни бывает коренной перелом в укладе жизни пациента. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко изменяет свое отношение к друзьям и близким, появляются замкнутость, холодность, жестокость. Особенно беспокоит родителей или других близких родственников утрата взаимопонимания, отсутствие теплоты. Все время больной отводит новым для себя увлечениям: психологии, этике, поэзии, космологии (метафизическая интоксикация). Часто появляется несвойственная прежде религиозность, при этом традиционные конфессии, как правило, не удовлетворяют духовных запросов больного. Некоторые больные начинают уделять чрезмерное внимание своему здоровью (сверхценные идеи) проявляют ипохондричность, соблюдают пост или вычурную диету, другие начинают вести себя асоциально, проповедуют насилие, пренебрегают моралью. Этот процесс сопровождается разрывом прежних социальных связей. В бывших друзьях видят врагов или утверждают, что не находят смысла в поддержании отношений. В начале болезни пациенты часто жалуются на то, что стали какими-то не такими, внутренне изменились (деперсонализация). Симптоматика манифестного периода отличается разнообразием проявлений (странное вычурное мышление, бред, галлюцинации, нелепые поступки, непредсказуемые эмоциональные реакции). При этом все симптомы болезни характеризуются внутренней противоречивостью, разобщенностью (схизис). Нарастает замкнутость (аутизм).

Наиболее характерным для шизофрении является нарушение мышления (резонерство, символическое мышление, парало-гичность), сочетающееся с общей непродуктивностью. На ранних этапах заболевания мышление представляется расплывчатым, туманным. Трудно уловить взаимосвязь и смысл в высказываниях больных. Часть больных начинает продуцировать мистические или псевдонаучные идеи. Для описания простых бытовых явлений пациенты используют сложные научные термины и выдуманные ими слова (неологизмы). Выводы, которые они делают, нередко бывают неожиданными, поскольку опираются на несущественные, случайные признаки. При более тяжелых расстройствах могут наблюдаться 2 типа отклонений: расстройство течения мыслей и разрыхление ассоциативного процесса. Первое проявляется наплывом мыслей, обрывом, остановкой, соскальзыванием, бедностью мышления. Второе – разрыхление ассоциативного процесса – представлено паралогичным мышлением (ослаблена связь между мыслями), при тяжёлых формах утрачивается структура и связность мышления, высказывания теряют всякий смысл, становятся беспорядочными – "словесная окрош-ка,"вербигерация, неологизмы, разорванность мышления.

Бредовые настроения разнообразны и могут касаться преследования, отношения, любовного очарования. Больной может представлять себе, что он читает чужие мысли, передаёт или получает мысли на расстоянии, или его собственные доступны восприятию окружающих. Он может считать, что его поведение каким-то образом контролируется извне, делаются намёки на него в средствах информации и т. д. Основа бреда – это чувство неспособности управлять своим мышлением, при этом возникает убежденность, что мысли текут сами по себе, останавливаются (шперрунг), наплывают, хаотично перемещаются в голове (мен-тизм), улетают из головы и при этом становятся известны окружающим (симптом открытости). На этом фоне нередко появляются голоса и звучащие мысли (псевдогаллюцинации). Наряду с идеаторными, нередко возникают сенсорные автоматизмы в виде крайне неприятных трудноописуемых ощущений в теле – сене-стопатий.