Читать онлайн «Справочник фельдшера». Страница 38

Основные клинические симптомы

Пароксизмы наджелудочковой тахикардии часто являются проявлением нейроциркуляторной дистонии или возникают при любом заболевании сердца. Учащение сердцебиения может провоцироваться как физической, так и эмоциональной нагрузкой, а также употреблением алкоголем, табакокурением, кислородным голоданием или гликозидной интоксикацией.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия возникает при наличии заболевания сердца и развивается как угрожающее состояние. Она часто приводит к снижению давления, нарушению кровообращения органов и сердечной недостаточности, а также может быть предвестником мерцания желудочков.

Пароксизмы обычно ощущаются больными как приступы сердцебиения и продолжаются от нескольких секунд до нескольких дней.

При выслушивании пульса и его подсчете определяется нормальный сердечный ритм. При наджелудочковой тахикардии могут наблюдаться проявления вегетативной дисфункции: потливость, одышка, мочеиспускание в конце приступа и усиление перистальтики кишечника. Длительные приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками и неприятными ощущениями со стороны сердца. Массаж каротидного синуса может нормализовать ритм.

Для желудочковой тахикардии, в отличие от наджелудочковой, вегетативные признаки нехарактерны.

При наджелудочковой тахикардии на ЭКГ отмечаются правильный ритм и неизмененные желудочковые комплексы, перед которыми деформирован зубец Р. Предсердная тахикардия сопровождается нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. При желудочковой тахикардии видны значительно деформированные зубцы QRST.

Наджелудочковая тахикардия возникает спонтанно. Больного укладывают во время приступа. Естественный или лекарственный метод может купировать приступ. Проводится стимуляция блуждающего нерва – массаж области каротидного синуса попеременно справа и слева по 15–20 секунд с постоянным контролем пульса. Этот способ не применяют в отношении лиц пожилого возраста из-за вероятности развития ишемии мозга. В начале приступа часто применяются задержка дыхания или натуживание.

Лекарственное лечение заключается в приеме 40–60 мг пропранола. Это купирует приступ через 15–20 минут. Эффективно также введение внутривенно 2–4 мл 0,25 %-ного раствора верапамила либо 5–10 мл 10 %-ного раствора пропранолола или новокаинамида. При гипотензии предварительно вводят 0,3–1 мл 1 %-ного раствора мезатона.

Больные с желудочковой тахикардией подлежат госпитализации.

Из противоаритмических средств назначается лидокаин, который вводят внутривенно под контролем давления и пульса. При инфаркте миокарда показана электроимпульсная терапия.

Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий с частотой 200–350 ударов в минуту. Желудочковый ритм может быть при этом регулярным или нерегулярным. Трепетание предсердий встречается реже, чем мерцание.

Трепетание предсердий сходно с их мерцанием и сопровождается учащенным сердцебиением.

Фибрилляция (мерцание предсердий) сопряжена с органическими заболеваниями сердца. При этом вместо зубца Р регистрируются волны мерцания предсердий разной амплитуды с частотой 350–700 ударов в минуту.

Трепетание предсердий, в отличие от фибрилляции, сопровождается менее выраженным (до 250–350 ударов в минуту) и регулярным сокращением предсердий. На ЭКГ это проявляется в виде регулярных предсердных форм F, находящихся друг от друга на равном расстоянии. При трепетании предсердий число желудочковых комплексов обычно меньше предсердных, что связано с функциональной атриовентрикулярной блокадой.

Постановка окончательного диагноза производится на основании учащения и нерегулярности числа сердечных сокращений, а также данных, полученных с помощью ЭКГ.

Назначаются средства, урежающие сердечные сокращения (например, сердечные гликозиды). В последнее время разрабатываются также и хирургические методы лечения.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков связан с наличием дополнительных проводящих путей, по которым импульсы проводятся от предсердия к желудочкам, минуя атриовентрикулярное соединение. Наиболее частыми его вариантами являются:

– синдром Вольфа – Паркинсона;

– синдром укороченного интервала PQ.

В первом случае укорачивается интервал PQ, дополнительная волна наслаивается на QRS, который усмиряется и деформируется.

При синдроме укорочения отмечается укорочение интервала PQ при отсутствии изменений комплекса QRS.

Трепетание и мерцание желудочков – атональное нарушение ритма с прекращением эффективного кровообращения и образованием необратимых процессов в мозге и сердце через 3–4 минуты после прекращения кровообращения.

При трепетании и мерцании предсердий развивается картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, артериального давления и сознания, хриплое, атональное дыхание, судороги (иногда) и расширение зрачков (через 45 секунд после прекращения кровообращения).

На ЭКГ ритм составляет 180–250 ударов в 1 минуту, QKS и Т неразличимы, а диастола отсутствует.

Мерцание желудочков является механизмом смерти. В первые минуты оно крупно-волновое, затем по мере нарастания гипоксии волны становятся мельче, признаки электрической активности сердца исчезают, а ЭКГ превращается в простую линию.

Единственным экстренным средством является немедленная электростимуляционная терапия разрядом мощностью 200–400 Вт х с. Если необходимо, проводятся повторные разряды. При реанимации необходима массивная оксигенотерапия. Если невозможно немедленно произвести электростимуляцию, выполняются наружный массаж сердца и искусственное дыхание.

В процессе реанимации вводится 100 мл 5 %-ного раствора гидрокарбоната натрия. Если ритм удается восстановить, вводятся лидокаин струйно по 50–100 мг и хлорид калия (из расчета 2,5 г препарата на 500 мл 5 %-ного раствора глюкозы). В этот период проводится интенсивное лечение заболевания.

Атриовентрикулярная блокада сопровождается нарушением проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

Различают транзиторные, интермиттирующие и постоянные блокады. По степени нарушения проведения импульсов различают 3 степени блокады: I степень (неполная), II степень, III степень (полная).

Анатомически выделяют проксимальный тип блокады на уровне атриовентрикулярного соединения выше пучка Гиса и дистальные в системе Ги – са – Пуркинье.

При I степени блокады больные жалоб не предъявляют, влияние на гемодинамику отсутствует. Иногда выслушивается ритм галопа. При блокаде II степени определяется аритмия, а число сердечных сокращений зависит от количества предсердных импульсов, проведенных на желудочки. При III степени блокады развивается брадикардия.

Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется количеством сердечных сокращений менее 60 раз в минуту. Это сопровождается головокружением или потерей сознания.

При этом повышается максимальное артериальное давление, развивается гипертрофия миокарда, происходит расширение полостей сердца с формированием митрального или трикуспидальной недостаточности. Часто наступает потеря сознания и нарушение кровообращения.

Постановка окончательного диагноза производится на основании данных, полученных с помощью ЭКГ.

Назначаются холинолитики для купирования приступов, изопреналин под язык, атропин подкожно и внутримышечно. При сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды и диуретики, а в случае потери сознания во время назначается имплантация кардиостимуляторов.

Это заболевание представляет собой ослабление деятельности сердца, приводящее к его перегрузке и возникновению нарушений в миокарде. Сердечная недостаточность может быть острой и хронической. Острая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких. Она возникает при тех заболеваниях, при которых нагрузка приходится на левый желудочек, например при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, некоторых пороках сердца и др.

Характеризуется приступом инспираторного удушья, который развивается остро.

Положение больного – сидя, бросается в глаза бедность лица, которое покрыто испариной, появляются сухой кашель, цианоз носа, губ и акроцианоз.

На ЭКГ определяются нарушение ритма, проводимости и признаки перегрузки левых отделов сердца.