Читать онлайн «Детские инфекционные болезни. Полный справочник». Страница 123

При врожденном гипопаратиреозе (снижение функции паращитовидных желез) нет такого явления, как тризм (спазм жевательных мышц), и температура тела остается в пределах нормы. В случае заболевания бешенством возбуждение возникает периодически, течение заболевания часто сопровождается рвотой, психическими расстройствами. В случае отравления лекарственным препаратом стрихнином развитие судорог начинается с нижних конечностей, а заканчивается судорогами верхних конечностей.

Большую роль играют лабораторные методы исследования. Для исследования необходимо обнаружить место проникновения инфекции в организм – порез, царапина, укус. Именно из этого места берутся материал для лабораторной диагностики – гной, омертвевшие ткани, инородные тела. В ряде случаев для исследования берется образец из носовых ходов, налет с миндалин, влагалищные выделения. В то же время палочку столбняка можно обнаружить в старых ранах, рубцах, однако она не вызывает развитие болезни, так как нет благоприятных условий для ее размножения. Результаты стандартных лабораторных исследований не дают полной информации для постановки диагноза. В общем анализе крови общее число лейкоцитов (клеток, участвующих в защитных реакциях организма) может находиться в пределах нормы или немного увеличиваться.

Из—за сильного тонического напряжения дыхательных мышц, сильного сужения или полного закрытия голосовой щели, застоя мокроты в бронхах часто развиваются аспирационная пневмония, ателектаз (сжатие легочной ткани и потеря дыхательной функции) и в редких случаях – скопление воздуха в грудной клетке. Последствиями выраженного судорожного синдрома являются прикусывание языка и слизистой оболочки щеки, переломы позвонков, внутримышечные гематомы (сгустки крови). При длительно продолжающихся судорогах наступает обезвоживание организма (дегидратация) и общее истощение. У новорожденных столбняк часто осложняется общим заражением организма болезнетворными бактериями (сепсис) при попадании палочки столбняка через пупочную ранку. При этом появляется покраснение, гнойное отделяемое, неприятный запах в области пупка. При тяжелой форме столбняк может заканчиваться летальным исходом обычно в течение первой недели. У перенесших инфекцию детей в большинстве случаев остаются кратковременное или полное нарушение чувствительности и движений в конечностях (парезы или параличи), а также нарушения в психическом и эмоциональном развитии. Причиной этому становится длительная остановка дыхания во время спазмов. В ряде случаев столбняк может значительно ухудшить течение трофических язв, абсцессов (гнойный очаг), гангрены.

Основной задачей при лечении столбняка является непосредственное удаление источника образования токсина – столбнячной бактерии, выведение из кровяного русла токсина и проведение поддерживающей терапии. Лечение проводят в специализированных отделениях больниц. Больного ребенка помещают в отдельную затемненную палату с минимальным доступом звука, где ему будет обеспечено адекватное дыхание (аппарат искусственной вентиляции легких). Первичным мероприятием является введение в близлежащие с раной ткани противостолбнячной сыворотки. После этого проводятся хирургическая обработка раны и удаление инородных тел. При этом мероприятии необходимо создать прямой доступ кислорода и быстрое удаление раневого отделяемого. Детям, не привитым от столбняка, проводят активно—пассивную профилактику столбнячным анатоксином для выработки антител. В настоящее время наиболее широко используют специфический γ —глобулин, который применяется для лечебных и профилактических целей. Для воздействия на циркулирующий в крови токсин проводят внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки в подогретом виде или же столбнячного адсорбированного анатоксина с перерывом в 3–5 дней, всего – 3–4 раза.

Лечение антибиотиками оказывает воздействие на развивающиеся формы столбнячной палочки, накопившейся в омертвевших тканях, способствуя ее уничтожению. Наиболее часто используют препараты пенициллинового ряда.

При индивидуальной непереносимости пенициллин может быть заменен тетрациклином. При интенсивной терапии столбняка большое внимание уделяется уменьшению или полному снятию судорожного синдрома. С данной проблемой позволяют бороться нейролептики – лекарственные препараты, действие которых направлено на успокоение и расслабление ребенка, – аминазин, дроперидол. При тяжелом течении процесса проводят длительное расслабление мускулатуры такими препаратами, как тубарин, диплацин, в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Такие больные после введения лекарственных средств должны обязательно находиться под мониторным наблюдением с контролем эффективности обеспечения дыхания.

Большое значение уделяется поддержанию электролитного и калорийного балансов. Пища должна быть обогащена витаминами В 1, В 2, С, А, а также содержать оптимальное количество белков, жиров, углеводов. Необходимо контролировать вес больного путем ежедневного взвешивания, следить за объемом выпитой и выведенной из организма жидкости, так как много воды выходит с потом во время судорог. Для возмещения жидкости назначается введение 5 %-ного раствора глюкозы и физиологического раствора. Питание таких больных в большинстве случаев осуществляется через введение жидкой пищи с помощью желудочного зонда или внутривенными вливаниями специальных растворов. При этом необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника – при запорах делают очистительную клизму, а при длительном неопорожнении мочевого пузыря устанавливают катетер. Энтеральное питание – введение пищи через рот – можно осуществлять лишь у некоторых больных при легком течении процесса. Огромную роль играет уход за полостью рта и состояние кожных покровов. С целью профилактики пролежней производят частую смену положения больного, ежедневную смену постельного и нательного белья, растирание кожи камфорным спиртом. При лечении новорожденных детей много проблем связано с мероприятиями по проведению искусственной вентиляции легких, интубации трахеи – введению специальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей, поддержанию гидратации и назначению успокаивающих средств. Все действия должны проводиться очень активно.

При затруднении в проведении этих мероприятий прибегают к энтеральному введению (применение препаратов через рот) успокаивающих средств и препаратов для мышечного расслабления. Для снятия судорожного синдрома внутривенно вводят диазепам. Для выработки γ —аминобутировой кислоты, которая ослабляет чувствительность нервных окончаний и уменьшает спазм, назначают дополнительное введение пиридоксина.

В настоящее время профилактика подразделяется на плановую и неотложную (экстренную). К мероприятиям плановой профилактики столбняка относят введение населению противостолбнячной сыворотки – вакцинацию. Актуальными темами являются борьба с травматизмом на производстве и в бытовых условиях, поддержание санитарных условий в местах проживания и государственных учреждениях, борьба с наркоманией и проведением подпольных абортов. Наиболее распространена в современной медицине комбинированная вакцина от дифтерии, столбняка, коклюша – инфанрикс (Бельгия). Широкое ее применение в последние годы вызвано тем, что она гипоаллергенна. Частота возникновения каких—либо осложнений после ее введения составляет 1: 1000. Также возможно ее совмещение с другими вакцинами. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость ее компонентов.

При проведении качественной вакцинации возникает минимальный риск развития столбняка. По данным статистики, среди детей в возрасте 6—11 лет число иммунных (невосприимчивых) к столбняку составляет 88 %, а у людей старческого возраста – всего лишь 27 %.

Экстренная профилактика столбняка осуществляется при любых травмах и ранах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах, отморожениях, укусах животными, при обширном отмирании тканей, гнойных воспалениях. В этом случае профилактические меры осуществляются путем первичной хирургической обработки раны и введением 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина. При его отсутствии можно ввести дифтерийно—столбнячный анатоксин (АДС—М). Противопоказаниями к проведению экстренной профилактики являются индивидуальная непереносимость или повышенная чувствительность к препарату, а также наличие беременности. Полный курс иммунизации АС—столбнячным анатоксином для людей среднего возраста включает проведение двух прививок с интервалом 30–40 суток и повторной вакцинацией (ревакцинацией) через 6—12 месяцев. По сокращенной схеме полный курс иммунизации осуществляют однократным введением вакцины АС в двойном объеме и ревакцинацией через 6—12 месяцев. При инфицированных ранах рекомендовано вводить ПСС – сыворотку противостолбнячную лошадиную. Непосредственно перед введением ПСС необходимо провести внутрикожную пробу на чувствительность к чужеродному белку. При положительном результате на месте введения появляются отечность и выраженное покраснение, людям с такой реакцией на ПСС введение вакцины запрещено. Если местной реакции не обнаруживается, то подкожно вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии каких—либо проявлений через 30 мин вводят остальное количество дозы. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитым в обязательном порядке предусмотрено наблюдение в течение первого часа после введения противостолбнячных препаратов. При повышении температуры, появлении сыпи, болей в суставах после получения ПСС необходимо срочно обратиться к врачу. В качестве побочных явлений на введение вакцины могут быть небольшое уплотнение и болезненность в месте введения. Общей реакцией организма являются незначительный подъем температуры тела, сонливость, потеря аппетита. Как правило, они обычно проходят в течение недели и не требуют проведения лечения. В ряде случаев могут возникать тяжелые реакции в виде крапивницы – появления на теле мелкоточечной сыпи, зуда, коллапса (резкого падения артериального давления) и аллергической реакции, признаками которой является беспокойство, учащенное сердцебиение, затруднение дыхания, затем отмечаются снижение артериального давления, судороги. Противопоказаниями к проведению прививки являются аллергические реакции на столбнячный анатоксин или препараты, входящие в его состав, а также наличие тяжелого заболевания, протекающего с повышением температуры тела.