Читать онлайн «Заболевания кожи». Страница 84

Раздраженный псориаз. В результате взаимодействия на кожу больных прогрессирующим псориазом солнечных лучей, раздражающих мазей, или каких-либо других раздражителей бляшки становятся вишнево-красного цвета, приобретают более выпуклую форму, вокруг них появляется широкий гиперемический пояс, который смазывает резкость границ (после разрешения бляшки он становится морщинистым).

Пятнистый псориаз. Проявляется слабовыраженной инфильтрацией элементов сыпи, которые видятся не папулами, а пятнами. Формируется обычно остро и похож на токсидермию. Важнейшим дифференциально-диагностическим приемом является выявление псориатической триады.

Себорейный псориаз. Проявляется у больных себореей. На волосистой части головы, а также за ушными раковинами в носогубных складках, на груди, лопаточной и подлопаточных областях спины псориатические чешуйки пропитываются кожным салом, слипаются, держатся на поверхности бляшек, симулируя картину себорейной экземы.

Застарелый псориаз. Эту форму заболевания можно описать резко выраженной инфильтрацией бляшек, их синюшным цветом, бородавчатой и гиперкератотической поверхностью. Такие очаги псориаза с огромным трудом лечатся, а иногда, крайне редко, трансформируются в злокачественную опухоль.

Экссудативный псориаз. Эта форма заболевания представлена чрезмерно выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции в прогрессирующем периоде заболевания. Экссудат, пробиваясь на поверхность папулы, насыщает скопление чешуек, превращая их в образования, похожие по внешнему виду на корки. Данные вторичные элементы кожной сыпи именуются чешуйко-корками, имея при этом желтоватый цвет. После их удаления оголяется мокнущая, слегка кровоточащая поверхность. Подсыхая и наслаиваясь друг на друга, чешуйко-корки могут образовывать плотный массивный конгломерат, похожий на устричную раковину (рупиоидный псориаз).

Ладонно-подошвенный псориаз. Может обнаруживаться либо обычными псориатическими папулами и бляшками, либо гиперкератотическими, симулирующими мозоли и омозолеллости. Иногда замечается сплошное поражение поверхности кожи ладоней или подошв в виде повышенного ороговения, утолщения. Границы такого поражения отличаются четкостью (характерный признак псориатических бляшек). В других редких случаях ладонно-подошвенный псориаз может ограничиваться крупнокольцевидным шелушением.

Псориаз ногтей. Можно выделить три формы поражения ногтей: атрофическую, точечную, гипертрофическую ониходистрофию. Точечное поражение описывается как образование в ногтевых пластинках точечных углублений, напоминающих рабочую поверхность наперстка. Другое проявление псориаза ногтей крайне похоже на онихомикоз: ногтевая пластинка со свободного края видоизменяется в цвете, характеризуется как тусклая, легко поддается крошению. Признаком, позволяющим в этих случаях отличить псориаз от онихомикоза, является воспалительная кайма по периферии пораженного участка ногтя, которая представляет собой край папулы в ногтевом ложе, просвечивающей сквозь ногтевую пластину. При атрофической форме ониходистрофии заметным становится истончение вещества ногтя без предварительных воспалительных изменений. Ногтевая пластинка постепенно существенно истончается, отделяется от ногтевого ложа, постепенно исчезает, оставляя при этом небольшой остаток серого цвета у лунки. Псориаз слизистых оболочек прослеживается крайне редко. При обычном псориазе слизистая оболочка рта захвачена у 2% больных, наиболее часто высыпания располагаются на языке, щеках, губах. Появляются неправильной овальной формы, выпячивающиеся над окружающей слизистой оболочкой, резко отграниченные узелки серовато-белой окраски с розовым ободком вокруг. На установленном этапе своего развития высыпания могут быть покрыты белесоватым рыхлым налетом, который легко можно удалить шпателем. После удаления такого налета обнажается ярко-красная поверхность с явлениями точечного или паренхиматозного кровотечения.

Псориатический артрит. У некоторых больных при псориазе вследствие инфильтрации околосуставных тканей возникает поражение суставов (артропатический псориаз). Происходит поражение преимущественно межфаланговых суставов, однако в патологический процесс могут быть втянуты также крупные суставы и крайне редко – крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Вначале больные сетуют лишь на болевые ощущения в суставах (артралгии), затем образовывается их припухлость, ограничиваются движения, могут возникать подвывихи и вывихи. На рентгенограммах виден остеопороз и сужение суставной щели. Процесс может закончиться анкилозом и стойкими деформациями суставов, что приводит к инвалидности. Необходимо помнить, что, в отличие от других артритов (воспалений суставов), псориатический артрит образовывается при наличии псориатической сыпи, которая часто может сопровождаться поражением ногтей, а также то, что его начало совпадает с обострением кожного процесса, приобретающего, как правило, характер экссудативного псориаза.

Псориатическая эритродермия. У некоторых больных псориазом чаще всего в прогрессирующем периоде под давлением различных раздражающих факторов (аутоинтоксикации, энергичные растирания кожи мочалкой, солнечные облучения, горячие ванны, нерациональное лечение) внезапно могут повыситься температура тела и развиться эритемы (красные высыпания). Вначале они образовываются на свободных от псориатической сыпи участках кожи, затем объединяются в сплошную эритродермию. Папулы и бляшки делаются неразличимыми. Пораженная кожа сильно шелушится тонкими пластинчатыми чешуйками; нередко выпадают волосы, утолщаются и легко отслаиваются ногти. Через несколько недель эритродермия заканчивается и восстанавливается обычная картина псориаза. У большинства больных данное заболевание характеризуется сезонностью. Рецидивы возникают в осенне-зимний (зимняя форма) и весенне-летний (летняя форма) периоды. Данный факт необходимо знать при назначении курса лечения, в том числе и санаторно-курортного.

Диагностика. В типичных случаях основывается на наличии триады псориатических феноменов, на клинической характеристике высыпаний. В дифференциально-диагностическом отношении большие трудности представляет эритродермия, особенно при ее возникновении у детей. У взрослых наиболее сложно диагностировать псориатические поражения слизистой оболочки рта.

Лечение. Существует более 20 различных схем и методик, оказывающих положительный эффект при псориазе, однако ни одна из них не позволила добиться полного излечения дерматоза. Отсутствие единой концепции этиопатогенеза псориаза, данные о мультифакториальной природе дерматоза обуславливают многообразие медикаментозных средств и методов лечения заболевания у больных. В недавнем прошлом лечение больных данным дерматозом было скорее по характеру симптоматическим, в настоящее время можно с уверенностью сказать о научно обоснованной патогенетической терапии при псориазе. Общее и наружное лечение исполняется с учетом стадии процесса, сезонности, клинической разновидности заболевания. В прошлом для лечения псориаза использовались разнообразные средства: инъекции молока, серы, впрыскивания кислорода, цистин, D-раствор молочной кислоты, препараты «антипсориатикум», «псориазин», глицериновые экстракты из псориатических чешуек и бляшек, «специфическая» вакцина, жидкость Фовлера. Кроме того, применяли облучение рентгеновскими лучами области щитовидной и вилочковой желез, косвенную рентгенотерапию. Однако ни один из перечисленных выше методов не нашел себе применения из-за недостаточной эффективности или высокой частоты побочных эффектов. Общее лечение больных распространенным псориазом в стадии прогрессирования издавна предлагалось проводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и мембраностабилизирующий эффекты. Препараты натрия, калия и магния – калия хлорид, натрия тиосульфат, а также аспарагинат калия проявляют стимулирующее действие на кору надпочечников, приводят в норму тканевый обмен. Натрия тиосульфат оказывает также выраженное противовоспалительное, детоксицирующее и гипосенсибилизирующее действие, стимулирует функцию коры надпочечников. Препараты кальция приводят в норму активность аденилатциклазы, снижают проницаемость капилляров. Из солей кальция используют глюконат, глицерофосфат, хлорид, пантотенат, лактат. В терапии больных псориазом не утратил свою актуальность магния сульфат, наличие атома серы у которого влияет на нормализацию митотической активности кератиноцитов эпидермиса, стимуляцию аденилатциклазной системы с активацией цАМФ. Этиотропное лечение на данный момент не разработано. Основное внимание уделяют патогенетическим и симптоматическим воздействиям. При экссудативных высыпаниях, распространенных высыпаниях вплоть до эритродермии, остром и тяжелом процессе с признаками интоксикации, сопровождаемыми интенсивным зудом, используют детоксикационные средства и методы. В прогрессирующей стадии употребляются 25%-ный раствор магния сульфата внутривенно или внутримышечно (10–12 инъекций), 30%-ный раствор натрия тиосульфата внутривенно в количестве 10–15 вливаний, антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, тавегил и т. д.) внутрь или парентерально, внутривенно капельное введение гемодеза по 200–400 мл через день или 2 раза в неделю. Гемодез является препаратом, который содержит 6%-ный водный раствор винилпироллидона и ионы магния, натрия, калия и хлора. Препарат обладает дегидратирующими свойствами, может связывать и выводить с мочой токсины, нормализовывать уровень свободных жирных кислот в крови, положительно влиять на показатели свертывающей системы крови и фибринолиза. Можно использовать другие плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и др.), но они несколько слабее. Витаминные препараты и продукты их биотрансформации – коферменты – широко используют при лечении псориаза. Механизмы их действия весьма разнообразны. При псориазе нашли свое применение тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6), рибофлавин (витамин В2), цианокобаламин (витамин В12), фолиевая кислота, токоферола ацетат (витамин Е), ретинол (витамин А). Несомненным преимуществом использования витаминов и коферментов является отсутствие тяжелых побочных явлений и осложнений, за исключением индивидуальной непереносимости. Цель лечебных мероприятий в начале заболевания – прекращение прогрессирования процесса. Оно формируется общими методами лечения: назначением витаминов и препаратов кальция. Оправдала себя, особенно при экссудативном псориазе, следующая схема лечения: внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида или глюконата кальция по 10 мл через день и внутримышечные инъекции витамина B12 (по 400 мкг) через день, прием внутрь фолиевой и аскорбиновой кислот. Длительность такого лечения – 1–3 мес. В настоящее время разработаны и вводятся перспективные методы дезонтоксикации типа гемодиализа, гемосорбции, плазмафереза, гемофильтрации, которые особенно нужны в период прогрессивного процесса. У больных псориазом, особенно тяжелыми формами, существуют перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, подавленность, блокирование физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Данная ситуация формирует синдром эндогенной интоксикации, в результате чего в организме осуществляется накопление избыточного количества промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое влияние на функциональное состояние важнейших органов. Применение эфферентных методов оказывает детоксицирующее системное влияние, при котором в результате удаления ксенобиотиков и разнообразных токсических воздействий осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процессов. Детоксицирующая гемосорбция в течение многих лет используется для лечения всех форм псориаза. Установлена ее высокая эффективность у лиц с тяжелыми и распространенными формами заболевания. Гемосорбция может использоваться в сочетании с традиционными методами лечения. Также по принципу эффективного воздействия используют и плазмаферез, который оказывает выраженный терапевтический эффект. Средства, корригирующие нарушения микроциркуляции, влияют стабилизирующе на сосуды микроциркуляторного русла, оказывают благотворное действие на систему циклических нуклеотидов, восстанавливают клеточные мембраны, оказывают гипогликемическое и гипохолестеринемическое действие. При псориазе применяются андекалин, доксиум, пентоксифиллин (трентал), пармидин, компламин, кавинтон. Гепарин при псориазе используют с целью предотвращения альтерации иммунными комплексами β-адренорецепторов кератиноцитов, угнетения тромбогенеза и стимуляции образования плазмина, восстановления микроциркуляторных нарушений. Гепарин целесообразно использовать при распространенных формах вульгарного псориаза, псориатическом артрите и эритродермии. Благоприятный эффект на течение псориаза у больных обнаруживает эссенциале – препарат, содержащий «эссенциальные» (необходимые) фосфолипиды – диглицериновые эфиры холинфосфорной кислоты и жирные ненасыщенные кислоты – линолевую (до 70%), линоленовую и другие. Зиксорин индуцирует оксидазную активность микросомальных ферментов печени, увеличивает образование глюкуронидов, способствует выведению эндогенных и экзогенных метаболитов, что в целом положительно влияет на течение псориатического процесса. К биостимуляторам, традиционно применявшимся для лечения больных псориазом, относят пирогенал и продигиозан. Важным свойством продигиозана, помимо действия на Т-лимфоциты, макрофаги, является стимуляция синтеза и эмиссии кортикостероидных гормонов, интерферонов, активация гипофизарно-адреналовой системы. Левамизол способен восстанавливать измененные функции Т– и В-лимфоцитов и фагоцитов, стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Вследствие своего тимомиметического эффекта препарат может повышать реактивность иммунных клеток к гормонам тимуса. Левамизол не влияет на нормальный иммунный ответ, но восстанавливает последний при его дефиците, способен снижать содержание ЦИК в крови. Существуют сведения о перспективности применения тактивина в составе иммунокорригирующей терапии больных псориазом. Препарат стимулирует количественные и функциональные показатели Т-клеточной системы, нормализует продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов. Тималин также хорошо зарекомендовал себя в лечении пациентов, страдающих псориазом. Препарат осуществляет регуляцию количества Т– и В-лимфоцитов, оказывает положительнов влияние на фагоцитоз, происходят процессы стимуляции, регенерации и кроветворения. Имунофан имеет возможность обладать иммунорегулирующим, гепатопротективным, детоксикационным действием. Иммунорегуляторное действие имунофана проявляется восстановлением нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Доказана эффективность имунофана при самой разнообразной патологии, в том числе и при псориазе. В стационарном периоде псориаза рекомендуется проведение пиротерапии с использованием внутримышечных инъекций пирогенала или продигиозана. Если лечение указанными средствами неэффективно, можно использовать цитостатики из группы антиметаболитов, в частности метотрексат. Препарат применяют по одной таблетке 2 раза в день курсами по 5–7 дней с недельными перерывами. Меньше осложнений встречается при приеме метотрексата раз в неделю в течение суток: по 2 таблетки через каждые 12 ч. Показаниями к применению препаратов системной супрессивной медикаментозной терапии являются псориатическая эритродермия, пустулезная форма псориаза и полиартрит, а также вульгарный распространенный псориаз, резистентный к другим методам лечения. К препаратам данной группы относят: неотигазон, ароматические ретиноиды – этретинат (тигазон), изотретиноин (роаккутан), сориатен. В последнее время большое внимание уделяется также применению при псориазе витамина D3 и его аналогов – такальцитола и кальципотриола. Взаимодействуя со специфическими рецепторами в кератиноцитах, кальципотриол может вызывать дозозависимое торможение пролиферации этих клеток кожи, убыстряя их морфологическую дифференциацию. Аналоги витамина D3 широко применяются при псориазе; они хорошо переносятся и являются достойной альтернативой топическим кортикостероидам. В качестве наружной терапии при псориазе в настоящее время применяют топические кортикостероиды в сочетании с дитранолом, кальципотриолом, пимекролимусом и такролимусом, а также производными цинкпиритионата (скинкап), препаратами дегтя. Наружное лечение зависит от стадии заболевания. В прогрессирующем периоде применяется лишь смазывание пораженной кожи слабой отшелушивающей (1–2%-ная салициловая) или кортикостероидной мазью. При выраженном воспалительном явлении можно добавлять в них мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами. В стационарном и регрессивном периоде используют 3–5%-ную белую или 2%-ную желтую ртутную, 5–10%-ную ихтиоловую мази. Для волосистой части головы можно употреблять 2%-ную ртутносалициловую мазь. Целесообразно наружное применение ДМСО (диметилсульфоксида). Наносимый на очаги псориатических элементов или на пораженные суставы в виде кремов или мазей (5–10%-ных или 20%-ных) препарат проникает вглубь эпидермиса, дермы, в синовиальные оболочки суставов, оказывает обезболивающее, противовоспалительное и бактерицидное действие в суставах, околосуставных тканях, а также непосредственно в коже. Выраженный эффект появляется после применения препаратов дегтя в возрастающей концентрации (5–10–20%). Вначале используют дегтярные пасты, затем мази. Для усиления действия последних постепенно изменяют метод их применения: смазывание, накладывание под повязку, затем под компрессную повязку, втирание. Отличное действие оказывает дегтярная ванна – общая теплая ванна на 30–60 мин, которую принимают через 10–15 мин после втирания в пораженную кожу чистого дегтя. При поверхностной инфильтрации псориатических элементов применяют смазывание их гепариновой мазью с добавлением 50–70%-ного раствора димексида, фурокцином, смесью дегтя, эфира и спирта, взятых в равных пропорциях, 5%-ным раствором перманганата калия, жидкостью Кастеллани. В случае развития псориатической эритродермии необходимо применение глюкокортикостероидов. Псориатический артрит требует комбинированного лечения кортикостероидами, метотрексатом, анаболическими препаратами и индометацином (бруфеном); кроме того, используют грязелечение, парафиновые аппликации, массаж, лечебную гимнастику, ультразвук. Следует заметить, что лечение больных псориазом по поводу какого-нибудь сопутствующего заболевания стрептомицином или пенициллинами часто приводит к обострению течения псориаза, и особенно псориатического артрита. Неоходимо ограничить в пище углеводы, применять разгрузочные диеты, вплоть до голодания, общие тепловые (36–37 °C) ванны через день, соответствующие психотропные препараты, удаление (по показаниям) миндалин. Физиотерапевтические методы лечения псориаза в настоящее время дополнились PUVA-терапией или фотохимиотерапией. Данное лечение оказывает цитостатическое действие: облучение кожи длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами (UVA) высокой энергии, проводимое после приема внутрь фотосенсибилизирующих препаратов – пувалена, псоралена и др. Фотосенсибилизирующие препараты применяют, нанеся на очаги поражения за 1 ч до воздействия длинноволновым УФ-излучением 3–4 раза в неделю (20–40 процедур). Побочными действиями и осложнениями PUVA-терапии служит склонность к появлению опухолевых и предраковых состояний, лучевое поражение глаз, формирование фотодерматозов, катаракта, токсический гепатит, сухость кожи, папилломатоз, головокружение, диспептические расстройства, зуд. Для больных зимней формой псориаза полезна комбинация указанного лечения с общими ультрафиолетовыми облучениями, начиная с субэритемных доз. На торпидно текущие бляшки необходимо применять эритемные дозы ультрафиолетовых лучей. Необходимо знать, что ультрафиолетовое облучение нельзя совмещать с приемом метотрексата. Из других физиотерапевтических методов лечения псориаза применяют фонофорез мази с гидрокортизоном, лазеротерапию в сочетании с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия). Также используют индуктотерапию, лазеропунктуру, иглорефлексотерапию, гипертермию в термокамере (42–45 °С). Аппликации озокерита, парафина могут применяться как для лечения, так и для профилактики рецидивов. Для профилактики рецидивов псориаза рекомендуются ультрафиолетовые облучения всего кожного покрова во время ремиссий.