Читать онлайн «Справочник педиатра». Страница 49

Инфицирование происходит восходящим (80 %) и гематогенным путями. Важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра– или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи. Заболевание чаще встречается у девочек в возрасте до 12 лет.

Клиника. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание. Вторичный – возникает на фоне аномалий почек и мочевых путей.

Таблица 15

Классификация пиелонефрита у детей (М.Я. Студеникин, В.И. Наумов, Д.Д. Мурванидзе, 1982)

Острый пиелонефрит, начинается повышением температуры до 39–40 °C или протекает в скрытой форме, почти бессимптомно. Выделяют несколько основных синдромов. Синдром интоксикации характеризуется повышением температуры, слабостью, вялостью, головной болью, тошнотой, рвотой. Абдоминальный синдром проявляется приступообразными болями в животе, пояснице, с иррадиацией в паховую область (тупыми или коликообразными, постоянными или периодическими), положительным синдромом Пастернацкого. Дизурический синдром – частые обильные, болезненные мочеиспускания, никтурия, недержание мочи. Для мочевого синдрома характерно изменение цвета и прозрачности мочи, низкая плотность мочи (1015–1012), появление значительного количества лейкоцитов, бактерий и клеточного эпителия в моче. Может иметь место протеинурия и микрогематурия.

Для стертых форм острого пиелонефрита типичны неяркие общие и местные симптомы и выраженный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

Хронический пиелонефрит, является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита. Различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. Клиника рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.)» местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение заболевания наблюдается приблизительно в 20 % случаев, при этом жалобы отсутствуют. О воспалительном процессе свидетельствуют лишь изменения в моче.

Диагноз. Для диагностики используют следующие исследования: общий анализ крови (признаки воспаления) и мочи (нейтрофильная лейкоцитурия, протеинурия до 1 г/л), анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, на стерильность (бактериурия свыше 10 ООО МТ у грудных детей и более 50 ООО МТ – у старших), биохимические анализы крови (общий белок и его фракции, остаточный азот, мочевина, креатинин), экскреторная урография, микционная цисто-уретрография (выявление нарушения пассажа мочи), УЗИ. Девочкам необходима консультация гинеколога.

Ценным диагностическим признаком пиелонефрита является асимметрия поражения почек, выявляемая при экскреторной урографии и изотопной ренографии. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита – гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекциями мочевых путей, интерстициальным нефритом, аппендицитом, холециститом, гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, туберкулезом почек.

Лечение должно быть комплексным, патогенетическим, этапным. В острый период необходима госпитализация. Назначается постельный режим. Диета должна быть полноценной и соответствовать возрасту. Исключаются мясные, рыбные и грибные бульоны, приправы. Резко ограничиваются продукты, усиливающие пищевую оксалатурию: зеленый салат, шпинат, щавель, редька, бобовые, кофе, какао, шоколад, соль.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры. Предпочтение отдается полу-синтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам. Назначают также сульфаниламиды (бисептол, этазол, уросульфан), нитрофураны (фурагин, фурадонин, фуразолидон), производные налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина(нитроксолин, грамурин, 5-НОК), биопрепараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника. Хороший эффект дает фитотерапия.

В поликлинике антибактериальное лечение продолжается минимум 6 мес. Дети освобождаются от занятий физкультурой на 6 мес. и более, затем разрешаются занятия в спецгруппе.

В течение 3 лет ребенок остается под наблюдением у нефролога или участкового педиатра. В периоде стойкой ремиссии показано санаторно-курортное лечение (Трускавец, Железноводск).

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание, при котором развивается двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков.

Этиология. Полиэтиологичное заболевание чаще развивается после стрептококковой инфекции (бета-гемолитический, группа А, типы 12, 4, 25, 49), реже после вирусных (гепатит В, герпес, краснуха, мононуклеоз, аденовирусная); после повторных профилактических прививок (при несоблюдении правил и сроков).

Предрасполагающие факторы – прививки, хронические очаги инфекции, частые ОРВИ, отягощенная наследственность, аллергия. Провоцирующие факторы – переохлаждение, снижение сопротивляемости организма.

Чаще болеют дети младшего школьного возраста (7-12 лет), в основном мальчики. Пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы.

Различают первичный гломерулонефрит, развивающийся через 1–3 недели после воздействия этиологического фактора, и вторичный – возникающий на фоне системных заболеваний (системная красная волчанка и др.).

Таблица 16 Клиническая классификация первичного гломерулонефрита у детей (Винница, 1976)

Клиника. Симптомы острого гломерулонефрита появляются через 1–3 недели после перенесенной инфекции, т. е. через определенный латентный период, в течение которого происходят образование и осаждение иммунных комплексов в почечных клубочках. Появляются недомогание, головные боли, тошнота, рвота, повышается температура. Дети становятся вялыми, жалуются на слабость, снижается аппетит. Острый гломерулонефрит характеризуется триадой синдромов: отечный, гематурический, гипертензионный.

Характерен внешний вид больного ребенка: лицо бледное, пастозное, с небольшой отечностью век. Отеки могут быстро распространяться на туловище и конечности. Иногда дети жалуются на боли в поясничной области или животе. Основные проявления мочевого синдрома – олигоурия, гематурия, протеинурия. Интенсивность гематурии может быть различной: от микрогематурии до макрогематурии (моча цвета «мясных помоев»). При развитии гипертензионного синдрома повышается как систолическое давление, так и диастолическое. Беспокоят головная боль, тошнота, может быть рвота.

Хронический гломерулонефритп характеризуется затяжным, волнообразным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с прогрессирующим характером процесса и развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани. Клинически диагноз хронического гломерулонефрита ставят через год после начала заболевания при сохраняющейся активности процесса. По клиническим проявлениям выделяют 3 формы заболевания.

Нефротическая форма наблюдается преимущественно у дошкольников, имеет рецидивирующее течение. Клинически проявляется выраженными отеками, гиперпротеинурией свыше (3-10 и более г/л), гипо– и диспротеинемией, гиперхолестеринемией, гиперлипидемией. В моче могут обнаруживаться небольшие количества эритроцитов и цилиндров. Фильтрационная функция почек длительное время остается нормальной.

Гематурическая форма проявляется микро– или макрогематурией, небольшая протеинурия (до 1–2 г/л). Отмечается бледность лица, небольшая пастозность под глазами по утрам, снижение активности ребенка. Функции почек долгое время остаются нормальными. Снижение клубочковой фильтрации и уменьшение почечного кровотока могут выявляться только в периоды обострения. Один из вариантов течения гематурической формы – болезнь Берже (IgA-мембранозная гломерулопатия), сопровождающаяся повышением уровня IgA в сыворотке крови и IgА-содержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) при нормальном уровне IgG и проявляющаяся эпизодами рецидивирующей макрогематурии.

Смешанная форма характеризуется сочетанием нефротического и гематурического синдромов (прогностически более благоприятный вариант) или сочетанием указанных синдромов с гипертензией (неблагоприятный прогноз). Рано развивается ограничение клубочковой фильтрации и концентрационной функции, отмечается анемия. Отеки менее выражены, чем при нефротической форме, но практически не поддаются лечению. Протеинурия колеблется от 3–4 до 10 г/л, постоянно выявляется гематурия. Частые рецидивы заболевания быстро ведут к развитию хронической почечной недостаточности.