Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 99

Если систолическое артериальное давление 100 мм рт. ст., кровопотеря не более 500 мл.

Если артериальное давление 90–100 мм рт. ст. — до 1 л.

Если артериальное давление 70–80 мм рт. ст. — до 2 л.

Если артериальное давление менее 70 мм рт. ст. — более 2 л.

Выделяют 4 степени шока.

Шок I степени — явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.

Шок II степени — систолическое давление снижается до 90–100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

Шок III степени — состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление 60–70 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

Шок IV степени — состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным, затем угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление — 60 мм рт. ст. Тахикардия — 140–160 ударов в минуту, пульс определяется только на крупных сосудах.

При поверхностных ранах производится обработка 30 %-ной перекисью водорода или раствором фурацилина (1: 5000); можно использовать 5 %-ный раствор хлорамина, слабо-розовый раствор марганцовокислого калия. Края раны обрабатывают 2–5 %-ным раствором йода, накладывают стерильную повязку, больной направляется в травмпункт.

При глубоких ранах с кровотечением, если оно артериальное, выше раны накладывается резиновый жгут, в сопроводительном листе указывается время его наложения. Жгут накладывают либо на одежду, либо подкладывают салфетку не более чем на 1,5 ч. При правильном его наложении кровотечение прекращается. Если имеется задержка в госпитализации, то через 1,5–2 ч жгут ослабляют, предварительно осуществив пальцевое прижатие сосуда на протяжении. Ослабляется жгут обычно на 3–5 мин. В зимнее время жгут следует держать не более 1 ч, ослаблять через 30–40 мин.

Рана обрабатывается антисептиками. Края раны обрабатывают 5 %-ным раствором йода, затем накладывается стерильная повязка. Обязательна иммобилизация конечности шиной. При венозном кровотечении — давящая повязка на обработанную рану, холод, возвышенное положение конечности.

При ранах туловища накладывается марлевая салфетка (не менее 8 слоев марли), которая фиксируется к коже либо клеолом, либо полосками лейкопластыря. В зависимости от общего состояния пострадавшего (коллапс, шок) проводятся соответствующие мероприятия (см. раздел «Шок»). Обезболивание — раствор анальгина 50 %-ный — 2,0 внутримышечно либо баралгин, кеторол, наркотик. Госпитализация на носилках в травматологическое, хирургическое либо сосудистое отделение (в зависимости от характера повреждения подлежащих органов и тканей). При обильной кровопотере, шоке, коме больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение.

Общие принципы лечения шока

1. Раннее лечение, так как шок длится 12–24 ч.

2. Этиопатогенетическое лечение, так как зависит от причины, тяжести, течения шока.

3. Комплексное лечение.

4. Дифференцированное лечение.

Мероприятия при различных степенях шока

1. Инфузионно-трансфузионная терапия, приведение в соответствие с дефицитом ОЦК.

2. Анальгезия.

3. Коррекция нарушений дыхания.

4. Коррекция нарушений внутренней среды и поддерживающая терапия.

При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и т. д.

При шоке I–II степени показана внутривенная инфузия 400–800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки пострадавшего на большие расстояния.

При шоке II–III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5 %-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляется от 60 до 120 мл преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в 2 вены. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25–0,5 %-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутренних органов, травмы черепа, внутривенно вводят растворы промедола (2 %-ный — 1,0–2,0), омнопона 2 %-ного — 1–2 мл или морфина 1 %-ного — 1–2 мл.

При шоке III–IV степени обезболивание следует производить только после переливания 400–800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводятся также гормоны: преднизолона 90–180 мл, дексаметазона 6–8 мл, гидрокортизона 250 мл.

Не следует стремиться быстро поднимать артериальное давление как можно выше.

Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.). При всех видах шока производится ингаляция кислорода. Транспортировка осуществляется без прекращения инфузии.

Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.

При носовом кровотечении необходимо придать возвышенное положение голове пациента. Самая частая локализация носовых кровотечений — передненижняя часть носовой перегородки. Поэтому при небольшом кровотечении наиболее простым способом остановки кровотечения является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегородке. Если такой прием оказывается недостаточным, в передний отдел носовой полости вводят шарик стерильной ваты или марли, смоченный в растворе перекиси водорода. Этот шарик необходимо прижимать через крыло носа к носовой перегородке в течение 10–15 мин. Небольшие кровотечения таким образом легко останавливаются.

В случаях, когда такие меры не обеспечивают остановки кровотечения, прибегают к передней тампонаде полости носа. Передняя тампонада полости носа производится при помощи коленчатого пинцета, носового корнцанга или щипцов Гартмана.

При кровотечениях из передних отделов носа можно ограничиться введением тампона только в передние отделы. При кровотечениях из средних и задних отделов носа, а также когда первый вид тампонады не дает эффекта, следует проводить тампонаду всей полости носа.

Длинными марлевыми тампонами шириной 1–1,5 см последовательно выполняют все углубления носовой полости: задние отделы полости носа, нижний и средний носовые ходы и общий носовой ход.

Этот способ остановки кровотечения имеет некоторые недостатки, так как удаление тампона даже с максимальной осторожностью может вызвать отхождение образовавшихся тромбов, повреждение слизистой оболочки. Чтобы избежать этих неприятных последствий, рекомендуется смачивать тампоны раствором перекиси водорода, раствором тромбина или стерильным вазелиновым маслом.

Перед прижатием крыла носа к перегородке в преддверие носа можно ввести ватный шарик (сухой или смоченный 3 %-ным раствором перекиси водорода, 10 %-ным раствором антипирина, 0,1 %-ным раствором адреналина), далее положить на затылок и переносицу холод на 30 мин.

Внутрь или парентерально ввести викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1%-ного раствора внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза внутрь или 5–10 мл 5%-ного раствора внутривенно; дицинон по 2–4 мл 12,5 %-ного раствора внутривенно или внутримышечно однократно, затем через каждые 4–6 ч еще по 2 мл или по 0,5 г внутрь; медицинский желатин в 10 %-ном растворе — 10 мл внутривенно.

Местно необходимо произвести прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, в полость носа ввести фибринную пленку, гемостатическую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками.

При неэффективности передней тампонады, при значительной кровопотере необходима госпитализация.

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподнимают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от причин его возникновения. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артериовенозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.