Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 96

В каждом случае легочного кровотечения следует выяснить, выделяется ли кровь из бронхиальной системы или из полости рта, носоглотки, пищевода. При заболеваниях десен, миндалин или носоглотки кровь из полости рта и носоглотки выделяется по утрам, кашля и рвоты при этом не бывает.

Кровь из пищевода выделяется при отрыжке или рвоте, при отсутствии кашля. Она чаще типа кофейной гущи, содержит много сгустков, может быть перемешана с остатками пищи и имеет кислую реакцию.

Язвенный анамнез, плотная печень и увеличенная селезенка позволяют предположить кровотечение из желудка или расширенных вен пищевода.

Известны десятки причин желудочно-кишечных кровотечений. Частота их обусловлена широким кругом патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, большой ранимостью слизистой оболочки желудка.

Развитию желудочно-кишечных кровотечений способствуют:

1) заболевания организма или повреждение органа, осложняющиеся язвой и разрывом кровеносного сосуда;

2) первичное поражение сосудистой стенки — нарушения, изменения, повышенная ломкость, варикозное расширение, аневризмы;

3) нарушение коагулирующих свойств крови и ее фибринолитической активности. Определенную роль играют гипертония в артериальной и венозной системе, артериовенозные шунты в стенке органа, пептический фактор.

Заболевания, при которых могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения, можно разделить на:

1) болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, гемангиомы), дивертикулы, язвенный эзофагит, инородные тела, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические заболевания;

2) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; пептические язвы желудочно-кишечных соустий, злокачественные новообразования, гетеротопическая поджелудочная железа, доброкачественные неэпителиальные опухоли (лейомиомы, миомы, фибромы, нейрофибромы), полипы, дивертикулы, эрозивный гастрит, дуоденит, синдром Маллори — Вейсса, туберкулез, сифилис, актиномикоз;

3) болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: цирроз печени, тромбоз воротной вены и ее ветвей, опухоли печени, желчнокаменная болезнь, травма печени (гемобилия);

4) болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь с разрывом склерозированных сосудов желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы аневризмы аорты, селезеночной артерии в просвет желудка или пищевода, болезнь Рандю — Ослера, узелковый периартериит;

5) болезни органов, прилежащих к желудку и двенадцатиперстной кишке: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, абсцессы, проникающие в желудок и двенадцатиперстную кишку, кисты поджелудочной железы, калькулезный панкреатит, синдром Золингера — Эллисона, опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок или двенадцатиперстную кишку;

6) общие заболевания организма, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и двенадцатиперстной кишки: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, послеоперационные острые язвы, острые язвы при поражении нервной системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и нарушениях кровообращения, при осложнениях лекарственной, гормональной терапии и отравлениях;

7) геморрагические диатезы и болезни крови: гемофилия, лейкозы, болезнь Верльгофа, лимфогрануломатоз;

8) при поражении кишечника: неспецифическом язвенном колите, инфекционных заболеваниях (дизентерии, брюшном тифе), инвазии паразитов (анкилостоматоз и стронгилоидоз), сифилисе, различных интоксикациях (ртутью, свинцом, мышьяком и т. п.), геморроидальном расширении вен, печеночной недостаточности, уремии, колитах и опухолях кишок.

Около 60–75 % желудочно-кишечных кровотечений являются следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, 20–40 % составляют неязвенные кровотечения.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из артерии, капилляров или вены, редко — из двух или трех сосудистых элементов одновременно. Только при травматическом повреждении стенки, как это имеет место при синдроме Маллори — Вейсса, кровоточат артерии, капилляры и вены.

При злокачественной опухоли также бывает смешанное кровотечение, так как сосуды разрушаются опухолевым процессом беспорядочно, но при этом редко возникает профузное кровотечение.

При язвенной болезни источником кровотечения чаще всего является артерия, реже кровотечение носит артериовенозный характер. При эзофагитах, гастритах, дуоденитах кровотечение всегда капиллярное из диффузных поверхностных воспалительных или дегенеративных участков.

Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть остро, внезапно, среди полного здоровья или проявляться постепенно, сопутствуя предшествующим заболеваниям.

Симптомы. Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений выражается симптомами, характерными для всякой острой кровопотери, и зависит от причины, степени, быстроты кровопотери, а также от компенсаторных реакций организма. Постоянные патогномоничные признаки желудочно-кишечного кровотечения: кровавая рвота, дегтеобразный стул или сочетание их, симптомы кровопотери.

Кровавая рвота (гематемезис) может быть однократной, обильной, незначительной, многократной, свежей алой кровью с примесью сгустков или без них, типа кофейной гущи. Кровавая рвота типа кофейной гущи, как правило, свидетельствует о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта. Почти у половины больных кровавая рвота не является первым признаком кровотечения и может вообще отсутствовать. Повторная кровавая рвота чаще наблюдается при кровотечениях средней тяжести и тяжелых.

Быстрота появления кровавой рвоты зависит от интенсивности и массивности кровотечения, степени наполнения желудка пищевыми массами, индивидуальных особенностей организма. При умеренном желудочном кровотечении кровавой рвоты может не быть. Изливающаяся кровь успевает попасть в кишечник. Однако при профузном кровотечении дуоденальной локализации не исключается забрасывание крови в желудок и появление кровавой рвоты.

Кровавый дегтеобразный стул (мелена) редко совпадает с началом желудочно-кишечного кровотечения и порой может быть первым его проявлением. Характер мелены зависит от интенсивности кровотечения, локализации его источника. При остро возникшем профузном кровотечении кровь, раздражая кишечник и усиливая его перистальтику, быстро достигает ампулы прямой кишки, вызывая частый акт дефекации непосредственно кровью или калом с примесью крови.

Наличие в кале алой неизмененной крови свидетельствует о том, что источник кровотечения локализуется в дистальном отделе толстой кишки.

Гематемезис необходимо дифференцировать с легочным кровотечением, особенно если в анамнезе имеется указание на заболевание легких. Отличительным признаком легочного кровотечения является то, что кровь при нем изливается наружу не в результате рвотного рефлекса, а посредством кашлевых толчков и алых пенистых плевков.

Желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии больных. Более чувствительны к кровопотере люди преклонного возраста, физически ослабленные, с сопутствующими заболеваниями.

Небольшие кровотечения проявляются головокружением, кратковременной общей слабостью, дегтеобразным стулом. При более массивных острых кровотечениях отмечаются резкая слабость, головокружение, холодный пот, цианоз губ, акроцианоз, выраженная бледность кожных покровов. Может быстро развиться геморрагический коллапс с потерей или нарушением сознания.

В результате острой анемии могут возникать тяжелые нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами), слуха и психические расстройства вследствие прогрессирующей гипоксии мозга. Могут быть боли в области сердца, обусловленные гипоксией миокарда.

Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — наиболее часто встречающаяся патология из всех желудочно-кишечных кровотечений.

Острые воспалительно-некротические процессы язвенного поражения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки приводят к аррозии сосудов на дне язвы с возникновением кровотечения.

При локализации язвы в желудке кровотечение возникает из ветвей левой или правой желудочной артерии; при расположении язвы в двенадцатиперстной кишке — из ветвей поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.

Наиболее тяжелые кровотечения бывают при хронической каллезной язве.

Боли и диспепсические явления, изжоги, кислые отрыжки, усиливающиеся за несколько дней до кровотечения и исчезающие при его возникновении, свидетельствуют о язвенной болезни.