Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 192

Ушиб мозга

Ушибом мозга называется нарушение целости мозгового вещества на ограниченном участке. Такое разрушение мозговой ткани обычно бывает в точке на противоположной по отношению к травме стороне. Выделяют общемозговые симптомы, развивающиеся в связи с наблюдающимися при каждом ушибе явлениями сотрясения мозга и сопутствующим отеком мозга вследствие ушиба. Это те же симптомы, что и при сотрясении мозга (головокружение, головные боли, рвота, замедление пульса и др.). При ушибе мозга иногда к ним присоединяется повышение температуры. Ушиб мозга от сотрясения отличают очаговые симптомы (выпадение функции тех или иных участков мозга). Так, например, могут быть нарушены чувствительность, движения, мимика, речь и др.

Сдавление мозга является результатом давления на мозг крови при внутричерепных кровотечениях или костных отломков при переломах черепа. Скопление крови может быть над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) или внутри мозга.

Симптомы. Клиническая картина при внутричерепных кровотечениях и сдавлении мозга развивается не сразу после травмы, а через некоторое время, необходимое для накопления крови и сдавления мозговой ткани. Этот промежуток между травмой и развитием симптомов сдавления мозга иногда продолжается несколько часов. Он характерен для таких повреждений и называется светлым промежутком. Вся клиническая картина делится на общие и очаговые симптомы.

Общие симптомы связаны с резким повышением внутричерепного давления. К ним относятся: головная боль, тошнота и рвота, помрачение и потеря сознания, хриплое, прерывистое дыхание, замедленный пульс, застойный сосок зрительного нерва, анизокория (сужение одного зрачка) и др. Очаговые симптомы связаны со сдавлением кровью того или иного участка мозга. К ним относятся: появление судорог, нарушение рефлексов, парезы и параличи, локализация которых соответствует пораженному участку мозга.

Течение сдавления мозга делится на три стадии: начальную, полного развития и паралитическую. На первой стадии начинают появляться признаки повышения внутричерепного давления и очаговые симптомы. Вторая стадия характеризуется полным развитием клинических проявлений как общемозговых, так и очаговых симптомов. На паралитической стадии развиваются нарушения функций мозга, выражающиеся в коматозном состоянии, параличе сфинктеров, параличах конечностей, частом и малом пульсе, прерывистом, хриплом дыхании и заканчивающиеся остановкой дыхания.

Приступы судорог с потерей сознания вследствие нарушения сердечного ритма называются синдромом Адамса — Стокса — Морганьи. Судороги объясняются анемией мозга в результате брадикардии, тахисистолии или фибрилляции сердечной мышцы. Продолжительность, тяжесть и исход зависят от длительности прекращения кровоснабжения мозга. Чаще всего наблюдается у больных с нарушением предсердно-желудочковой проводимости. Во время приступов лицо бледнеет, появляются цианоз губ, носа, брадикардия (15–10 ударов в минуту). Диагноз ставится на основании возникновения у больных (с соответствующими нарушениями сердечного ритма) приступов головокружения, обмороков, бессознательного состояния, судорог.

Тонические судороги являются основным клиническим признаком гипопаратиреоза. Гипопаратиреоз — заболевание, обусловленное понижением функции околощитовидных желез. Развивается при удалении околощитовидных желез во время операции на щитовидной железе, а также в результате инфекции или интоксикации. При гипопаратиреозе уменьшается концентрация кальция в крови, что влечет за собой изменение концентрации калия, натрия, магния. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость и развиваются судороги.

Приступу судорог предшествуют онемение, похолодание конечностей, чувство ползания мурашек, парестезии. Провоцирующими моментами могут быть различные раздражители — тепловые, болевые, напряжения мышц. Сначала наступают судороги рук и ног, затем туловища и лица. Кисть напоминает руку акушера. Нижние конечности прижаты друг к другу, вытянуты, пальцы на стопе согнуты. В тяжелых случаях развиваются судороги мышц лица. При судорогах лицевых мышц появляется «сардоническая улыбка». Судороги мышц сопровождаются болями. Мышцы становятся очень твердыми, особенно опасен ларингоспазм. Иногда наблюдается изолированный спазм гладкой мускулатуры.

Диагноз основан на наличии характерных тонических судорог, положительных симптомов Хвостека (быстрое сокращение мышц лица при ударе молоточком по лицевому нерву в области «гусиной лапки») и Труссо (судороги кисти типа «руки акушера», возникающие при сжатии нервно-сосудистого пучка плеча в течение нескольких минут), сниженного уровня кальция (менее 0,06 г/л) и повышенного уровня фосфора в крови (более 0,04 г/л).

Судороги могут развиваться у больных с гиперинсулизмом (гипогликемическая болезнь). Гиперинсулизм — заболевание, характеризующееся приступами гипогликемии, обусловленными повышенной секрецией инсулина бета-клетками поджелудочной железы вследствие гормонально-активной опухоли островков Лангерганса (инсуломы) или диффузной гиперплазии этих клеток.

Симптомы. Начало приступа характеризуется ощущением голода, потливостью, слабостью, дрожанием конечностей, тахикардией, чувством страха, диплопией, парестезиями, психическим возбуждением, дезориентацией, дизартрией; в дальнейшем — потеря сознания, клонические и тонические судороги, иногда напоминающие эпилептический припадок, кома с гипотермией и гипорефлексией. В межприступном периоде выявляются неврологические и психические расстройства. Из-за частого приема углеводов больные инсуломой имеют избыточную массу тела. Для диагностики большое значение имеет опре деление уровня сахара крови во время приступа.

Судороги у больных могут быть обусловлены гипонатриемией. Причины, приводящие к натриевому истощению организма, следующие:

1) недостаточное поступление натрия в организм у лихорадящих больных, у больных, находящихся на малонатриевой диете и получающих лечение мощными диуретиками и т. д.;

2) чрезмерная потеря натрия через желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, понос, высокая кишечная непроходимость);

3) потеря натрия при интенсивном потоотделении (перегревании организма);

4) потери натрия с мочой (хроническая почечная недостаточность, сахарный и несахарный диабет, бесконтрольное применение диуретиков;

5) выпускание асцитической жидкости.

Потеря натрия даже при достаточном поступлении воды неизбежно вызывает вторичную внеклеточную дегидратацию. Постепенная потеря натрия до 250 ммоль в течение длительного времени вызывает лишь снижение работоспособности и аппетита. Быстрая потеря 250–500 ммоль натрия вместе с секретами желудочно-кишечного тракта (обильная рвота) может привести к более или менее выраженному нарушению кровообращения. Значительная потеря натрия (до 1500 ммоль) при многократной рвоте, диарее вызывает тяжелые нарушения кровообращения.

Сопутствующий натриевому истощению дефицит воды ведет к снижению массы тела вплоть до выраженного исхудания. Кожа дряблая, морщинистая, сухая. Подкожная клетчатка рыхлая. Характерны головная боль, головокружение, ортостатическая лабильность, обмороки. Пульс слабый. Артериальное давление снижено. Периферические вены спавшиеся. В тяжелых случаях развивается картина коллапса. Язык сухой, шершавый, красно-коричневой окраски. Жажды нет, что отличает состояние натриевого истощения от водного истощения. Диурез резко уменьшен, моча темного цвета с высокой плотностью.

При менингококковом менингите эффективна рано начатая интенсивная пенициллинотерапия. Бензилпенициллин назначают немедленно после установления диагноза или при подозрении на менингококковый менингит. Препарат вводят из расчета 200 тыс. ЕД/кг в сутки. Пенициллин вводят внутримышечно в течение 5–8 суток. Показанием к отмене пенициллина служит уменьшение цитоза в спинномозговой жидкости ниже 100–150 клеток в 1 мкл. Эффективны также полусинтетические пенициллины (ампициллин, метициллин), левомицетин, сукцинат натрия. При развитии судорог показаны фенобарбитал, хлоралгидрат в клизмах.