Читать онлайн «Полный медицинский справочник диагностики». Страница 175

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия характеризуется частотой ритма 140–220 в минуту. На ЭКГ ширина комплекса QRS более 0,14 с, комплекс ORS деформирован, напоминает желудочковую экстрасистолу, фиксированную вне пароксизма; уширенные комплексы QRS имеют преимущественную одинаковую направленность во всех грудных отведениях.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия, в отличие от суправентрикулярной, возникает преимущественно на фоне органических поражений миокарда, чаще у людей пожилого возраста мужского пола. Нередко обусловлена инфарктом мио карда с локализацией в области межжелудочковой перегородки.

Начало приступа пароксизмальной тахикардии ощущается как толчок в груди, после которого отмечается частое усиленное сердцебиение. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия сопровождается проявлениями вегетативной дисфункции — потливостью, мышечной дрожью, головокружением, позывами на мочеиспускание с выделением большого количества мочи, возбуждением, чувством тревоги. Объективно определяется частый пульс малого наполнения, ритмичный. Первый тон сердца усилен, вены шеи набухшие, иногда повышено артериальное давление. При желудочковой пароксизмальной тахикардии больные нередко ощущают одышку, боли в грудной клетке, слабость, могут развиться обморочное состояние, отек легких, аритмический шок.

Частое сердцебиение ощущают больные при пароксизмальной мерцательной аритмии. При пароксизмальной мерцательной аритмии на ЭКГ предсердные волны мелкие, разной формы, а ритм желудочковых сокращений неправильный. Трепетание предсердий характеризуется более крупными волнами одинаковой формы. При правильной форме трепетания предсердий соотношение предсердных волн и желудочковых комплексов кратное, постоянное, а ритм желудочков правильный. При неправильной форме число предсердных волн перед желудочковыми комплексам различно, а ритм желудочков неправильный.

Субъективные ощущения могут отсутствовать (особенно при бради— или нормосистолической форме нарушения сердечного ритма) или ощущается частое сердцебиение. Объективно при мерцании предсердий и неправильной форме трепетания определяются аритмичный пульс с его дефицитом, поскольку часть сокращений сердца не дает пульсовой волны. При тахисистолической форме мерцательной аритмии возникают признаки сердечной недостаточности.

Сердцебиение может возникнуть у больных с пароксизмами наджелудочковой тахикардии или мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта. При этом синдроме функционируют дополнительные пути проведения возбуждения между предсердиями и желудочками. Желудочки вначале возбуждаются импульсом, пришедшим по добавочному короткому пути, а уже затем по обычному. Этот синдром проявляется на ЭКГ характерной электрокардиографической картиной: интервал P — Q укорочен (менее 0,12 с), комплекс QRS уширен за счет добавочной дельта-волны в начальной части желудочкового комплекса, в отведениях с широким положительным комплексом QRS отражаются вторичные нарушения реполяризации в виде смещения вниз сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т. Ощущения сердцебиения могут возникнуть у больных с синдромом брадитахикардии.

На фоне синусовой брадикардии, связанной с синдромом слабости или дисфункции синусового узла, возникают экстрасистолы и пароксизмы тахикардии, которые нередко протекают с относительно небольшой частотой сердечных сокращений, но сразу после прекращения тахикардии или после экстрасистолы может возникать депрессия активности синусового узла, и тогда развивается синкопальное состояние (резкая слабость, обморок, приступ Морганьи — Адамса — Стокса).

Постоянно ощущают сердцебиение больные с нейроциркуляторной дистонией (вегетативно-сосудистой дистонией). Нейроциркуляторная дистония (НЦД) — это особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с возможным нарушением периферических регуляторных систем. В возникновении НЦД основное значение придается длительному психоэмоциональному напряжению, психической травме, закрытой травме головного мозга. Клиническая картина проявляется сочетанием вегетативно-сосудистых и нейроэндокринных нарушений. Больные ощущают сердцебиение, которое исчезает во время сна, перебои в работе сердца, испытывают чувство нехватки воздуха, плохо переносят смену погоды, нервные перегрузки. У женщин четко прослеживается ухудшение состояния перед менструацией. Объективно отмечаются «игра вазомоторов», повышенная потливость, изменение дермографизма (чаще красный стойкий дермографизм), тремор век и пальцев рук. У 1/5 больных выявляется гипертензивный синдром (нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу). Эмоциональное или физическое перенапряжение, изменения метеорологических условий могут привести к развитию вегетативного криза (симпато-адреналового, парасимпатического или смешанного).

При объективном обследовании выявляются нормальные размеры сердца, над верхушкой прослушивается дующий систолический шум, дыхательная аритмия, экстрасистолия. На ЭКГ — признаки нарушения метаболических процессов в миокарде (снижение сегмента ST, уплощение зубца Т), обусловленные симпатоадреналовыми влияниями.

НЦД по гипертоническому типу проявляется повышением лишь систолического давления. При НЦД по гипотоническому типу наблюдается снижение как систолического, так и диастолического давления. Для НЦД по гипотоническому типу характерен определенный суточный ритм — после сна больные чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими. Через 1–2 ч самочувствие улучшается, повышаются работоспособность и настроение. В 14–15 ч вновь появляется усталость, потребность «полежать». Короткий дневной отдых улучшает самочувствие. НЦД по гипертоническому типу может быть отнесена к пограничным артериальным гипертензиям, поскольку характеризуется небольшими преходящими подъемами артериального давления в пределах 140/90–159/94 мм рт. ст. с разнообразными нейровегетативными симптомами. Типична спонтанная смена повышения и нормализации артериального давления. НЦД по кардиальному типу проявляется преимущественно симптоматикой со стороны сердца, нередко выраженной кардиалгией, нарушением сердечного ритма по типу экстрасистолии.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, изучения физического и психологического статуса больного. Яркость и многочисленность жалоб больных НЦД, отчетливая «игра вазомоторов», эмоциональная неадекватность позволяют предположить функциональный характер заболевания.

Ощущение сердцебиения беспокоит больных с такими пороками сердца, как митральный стеноз и недостаточность аортального клапана.

Пороки сердца — морфологические изменения клапанного аппарата, ведущие к нарушению их функции и гемодинамики. Врожденные пороки сердца регистрируются уже в детском возрасте. Причиной приобретенных пороков сердца чаще всего является ревматизм. Реже к поражению клапанного аппарата сердца приводят затяжной септический эндокардит, атеросклероз, сифилис и некоторые вирусные инфекции.

При сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) препятствие для тока крови приводит к гипертрофии левого предсердия. Ретроградно повышается давление в системе легочной артерии. Увеличивающаяся нагрузка на правый желудочек способствует его гипертрофии, а в дальнейшем приводит к развитию декомпенсации в большом круге кровообращения. При уменьшении площади митрального отверстия в 2 раза и больше против нормы появляются одышка при физической нагрузке, учащенное сердцебиение, кашель, иногда кровохарканье, боли в области сердца, перебои в работе сердца. Возникновение экстрасистолии обычно является предвестником мерцательной аритмии. При осмотре отмечаются цианоз губ, кончика носа, румянец щек. Верхушечный толчок ослаблен.

При пальпации над областью верхушки при выраженном стенозе определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе. Границы относительной сердечной тупости смещаются вверх и вправо. Выслушивается усиленный (хлопающий) I тон, сразу после II тона может определяться щелчок (тон) открытия митрального клапана, что создает мелодию «ритма перепела».

На верхушке сердца выслушивается диастолический шум, как правило, с пресистолическим усилением. Шум грубый, лучше выслушивается после физической нагрузки, в положении на левом боку в фазе выдоха с задержкой дыхания. У большинства больных над верхушкой выслушивается и систолический шум, являющийся признаком одновременно имеющейся митральной недостаточности.