Читать онлайн «Фтизиатрия». Страница 26

Туберкулез мочевых и половых органов

Поражение мочевых и половых органов – одна из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Сюда относятся: туберкулез почек, мочевыводящих путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры), мужских и женских половых органов.

Из всех мочевых органов чаще всего туберкулезом поражаются почки. К сожалению, до сих пор нередко отмечается поздняя диагностика данной клинической формы. Микобактерии туберкулеза попадают в почки обычно гематогенным путем при реактивации существующего в организме латентного очага инфекции, но чаще при диссеминированном туберкулезе легких, для которого поражение почек является достаточно характерным.

Процесс может быть как односторонним, так и двусторонним. Гематогенные очаги с наличием специфических гранулем сливаются в ограниченные инфильтраты, располагающиеся преимущественно в корковом слое почек. Процесс может распространяться на мозговое вещество и почечные сосочки – туберкулезный папиллит. При прорыве казеозных масс в почечную лоханку, изъязвлении сосочков в почках образуются каверны, процесс прогрессирует контактным путем, захватывая все новые участки почки с образованием свежих каверн и обильным выделением МБТ с мочой. Такой больной является бактериовыделителем. Одновременно в почке развиваются фиброзно-склеротические изменения. Процесс может распространяться на мочеточники, мочевой пузырь, уретру.

Клинически отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации: общая слабость, недомогание, потливость, субфебрильная или малая фебрильная температура, похудание, а также боли в поясничной области, а в случае распространения процесса на мочевыводящие пути дизурические явления. Объективное обследование позволяет выявить положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации почки. На начальном этапе заболевания изменений при анализе мочи, а также лучевых методах исследования может и не быть. Диагностика на этом этапе затруднительна. Необходимо исследование мочи на БК с обязательным неоднократным ее посевом.

В дальнейшем боль в пояснице усиливаются, возможны приступы почечной колики, иногда макрогематурия. При исследовании мочи выявляется лейкоцитурия (до 98%), небольшая или умеренная гематурия, количество белка увеличено незначительно (до 1 г/л). Реакция мочи кислая у всех больных. В этой стадии МБТ обнаруживаются чаще. В настоящее время важным методом является ультразвуковое исследование, которое позволяет обнаружить изменения в почке, в том числе наличие каверн. Сохраняют свое значение и рентгенологические методы: внутривенная, в меньшей степени – ретроградная урография, а также компьютерная томография. При дифференциальной диагностике с пиелонефритом, особенно плохо поддающимся обычному лечению, когда имеются сходные клинические проявления и изменения в моче, а каверны в почках еще отсутствуют, целесообразна подкожная туберкулиновая проба Коха в модификации А. Е. Рабухина. Вводится туберкулин в дозе 20 или 50 ТЕ (в зависимости от интенсивности пробы Манту), изучаются общая и очаговая реакции, а также показатели общего анализа крови, белковых фракций, сиаловой реакции, С-реактивного белка и т. д. При туберкулезе почек увеличивается количество лейкоцитов в моче, в том числе при подсчете по Нечипоренко, при пиелонефрите без изменений.

Противотуберкулезная терапия оказывается в этих случаях эффективной. При прогрессировании процесса могут развиваться гидроипионефроз, вторично сморщенная почка, почечная недостаточность.

Если у больных с незапущенными формами туберкулеза почек хороший эффект дает обычная противотуберкулезная терапия, то при кавернозных процессах приходится прибегать к хирургическому вмешательству в виде частичной резекции почки или нефрэктомии.

Туберкулез мочевыводящих путей встречается реже, чем туберкулез почек, как правило, в сочетании с ним. При туберкулезном поражении мочеточника на его слизистой оболочке возникают специфические язвы, которые имеют склонность к быстрому рубцеванию и образованию сужений его просвета (стриктур), что приводит к нарушению оттока мочи, развитию гидронефроза.

Туберкулезный процесс в мочевом пузыре сопровождается появлением на слизистой участков гиперемии, бугорковых высыпаний, образованием язв. Клинически отмечаются дизурические расстройства частое и болезненное мочеиспускание. В моче гематурия, можно обнаружить МБТ. Однако нередко эти больные, особенно женщины, безуспешно лечатся по поводу неспецифических циститов. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, данных цистоскопии, уретероскопии, биопсии, выявления МБТ в моче, результатов противотуберкулезного лечения.

Поражение туберкулезом мочеиспускательного канала (уретры) обычно является осложнением туберкулеза мужских половых органов. Сопровождается стриктурами уретры и расстройством мечеиспускания.

Туберкулез мужских половых органов нередко сопутствует туберкулезу мочевой системы, но возможны и изолированные от нее поражения при распространении инфекции, главным образом, гематогенным путем. Наиболее часто поражается придаток яичка (туберкулезный эпидидимит) и яичко (туберкулезный орхит). При переходе процесса с придатка на яичко возникает туберкулезный орхоэпидидимит.

При дальнейшем распространении в туберкулезный процесс вовлекаются семявыносящий проток, семенные пузырьки и предстательная железа. Морфологически характерна склонность к казеозному перерождению и образованию полостей распада в яичке. При преимущественно продуктивных формах эпидидимита отмечается разрастание соединительной ткани. На головке полового члена могут появляться язвы. Клинически различают острую и хроническую формы. Первая характеризуется острым началом, повышением температуры, болями. Отмечаются отечность и гиперемия кожи мошонки, увеличение придатка яичка, болезненность при пальпации. Острые явления стихают, остается плотный бугристый узел. При туберкулезном орхите развивается водянка яичка, придаток спаивается с мошонкой и яичком, могут возникать свищи. Для туберкулеза характерно четкообразное утолщение семявыносящего протока. Двусторонний процесс может привести к бесплодию ввиду стриктур семявыносящих протоков.

Туберкулез женских половых органов занимает около 25% в структуре мочеполового туберкулеза и, к сожалению, до настоящего времени не всегда выявляется, протекая под маской других воспалительных заболеваний женской половой сферы, чаще всего хронического аднексита. В патогенезе важно распространение инфекции гематогенным, реже лимфогенным путем при реактивации затихших очагов первичного или вторичного периода инфекции, а также латентных очагов диссеминации, находящихся в гениталиях. Чаще всего туберкулезом поражаются маточные трубы, затем яичник, матка (тело и шейка), изредка наружные половые органы. В зависимости от преобладания патологоанатомических изменений различают продуктивную, инфильтративную, казеозную, рубцово-спаечную формы (фазы), которые могут комбинироваться и сменять друг друга у одной и той же пациентки. Иногда возникают конгломеративные изменения в трубах и яичнике.

Туберкулезный сальпингит приводит к заращению труб и бесплодию – характерному признаку генитального туберкулеза. Чаще встречается у женщин 20–40 лет, т. е. репродуктивного возраста. Клинически процесс в гениталиях протекает торпидно с постепенным началом, длительным течением, обострениями и ремиссиями. Больные жалуются на слабость, утомляемость, боли в области поясницы и в низу живота, потливость, субфебрильную температуру, в половине случаев – нарушение менструального цикла. При пальпации и вагинальном исследовании обнаруживается увеличение и болезненность придатков, при прогрессировании процесса возможно образование конгломерата придатков и тела матки.

Диагностика представляет значительные трудности ввиду малосимптомности, торпидности течения, сходства с неспецифическими аднекситами. Поэтому необходимо тщательное обследование. Изучается гинекологический и фтизиатрический анамнез (контакт, туберкулез в прошлом и т. п.). Обращается особое внимание на первичное бесплодие. При рентгенологическом исследовании труб (гистеросальпингография) определяется ригидность труб, которые могут приобретать вид бус или четок с расширением дистальных отделов в связи со стриктурами, определяется проходимость труб. Используются УЗИ и компьютерная томография. Применяется диагностическое выскабливание полости матки с гистологическим и бакте-риологическим исследованием материала. Однако информативность этого метода невысокая, так как туберкулезные эндометриты встречаются реже. Еще менее информативно бактериологическое исследование на МБТ менструальной крови. Производится подкожная туберкулиновая проба с определением общей и очаговой реакции, положительный результат которой подтверждает диагноз. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия с биопсией, а также проведение противотуберкулезного лечения с диагностической и терапевтической целью.