Читать онлайн «Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний». Страница 48

Задачей врача в первом случае является скорее обучение интравертированного и неуверенного партнера открытому общению и «переламыванию» себя либо ведение другого партнера к адаптации к подобному «закрытому» поведению супруга. Во втором случае необходимо разорвать порочный круг п общении: объяснить супругам природу взаимной потенциации реакций отчуждения и добиться одновременного изменения характера взаимодействия с обеих сторон.

Супружеская терапия может дать положительные результаты при раскрытии и критике супружеских «мифов», нереалистических надежд, приведя партнеров к прагматическому компромиссному соглашению, определяющему, в чем и за что один другому должен и какие шаги необходимо сделать. Следует ориентировать супружескую пару на общественные идеалы, альтруистическое поведение и реализацию высших ценностей: понимание супружества как «общественно ценной ячейки», как связи, дающей возможность обоюдного развития, обеспечивающей взаимопонимание, терпимость и взаимную поддержку, где любовь оказывается столь же действенной, как волевой акт. Хорошо подготовленный врач может склонить доверяющего ему пациента к принятию указанных выше ценностей и побудить его к преодолению существующих трудностей путем убеждения, с помощью личного обаяния и примера.

Любовь как чувство, безусловно, не поддается планированию: она имеет характер спонтанного явления, которого невозможно добиться принуждением. Однако надо стремиться делать другому добро (это считают одним из главных компонентов любви), что при условии свободного выбора и достаточной настойчивости может принести свои плоды.

Некоторые положения и принципы имеют общий характер и могут использоваться во всех случаях: например, супружескому согласию способствуют отсутствие взаимных обвинений и создание атмосферы взаимопомощи. Однако всякие общие знания имеют условный характер и приносят пользу при определенных обстоятельствах или при определенных типах личности или связей. Важное значение имеют также особенности развития супружеских отношений. Все это приводит нас к необходимости дифференцированного использования существующих подходов и различному формулированию частных целей лечения.

Например, при симметричном типе брака целесообразно прибегать к приему супружеского «совета», во время которого супруги спорят, выдвигают свои аргументы и учатся достигать компромисса, тогда как в матриархальных или патриархальных семьях, опирающихся на аналогичные модели родительских семей, более разумным является использование синтетической модели воздействия. В период прочной, устойчивой романтической любви может быть целесообразным поддержание и подкрепление открытых проявлений любви как мотивационного фактора взаимного приспособления супругов. В критический период, по-видимому, наиболее рационально обеспечение постоянного действия инструментальных (поведенческих) составляющих совместной жизни без любовных эмоциональных проявлений.

Применяется также принцип альтернативных путей; это означает, что использование различных подходов, иногда даже совершенно противоречивых, может разными путями привести к конечной цели, желаемому результату.

Улучшения семейных отношений можно достигнуть следующим путем: научить супругов открыто высказывать не слишком приятные чувства, возникающие в процессе совместной жизни, или, наоборот, научить их не говорить на неприятные темы; объяснить им взаимозависимость и полностью раскрыть характер их ожиданий и требований друг к другу или же перестать обращать внимание на какую бы то ни было зависимость и полностью переключиться на решение актуальных проблем поведения каждого из них; при индивидуальных посещениях позволить каждому из супругов говорить все, что он хочет, и терпеливо выслушать его или при совместном приеме партнеров энергично направлять беседу, указывая им, что они должны делать.

Квалифицированный подход отличается от дилетантского тем, что основывается на современных научных знаниях, гипотезах и теориях, благодаря чему подготовленный психотерапевт знает, что и зачем он делает.

Синтетический подход в супружеской терапии позволяет в типичных случаях идти от «вентиляции» актуальных проблем в семейных отношениях и связанного с ними «аффективного заряда» к точному формулированию проблем, сохраняя уважение к каждому из партнеров и объясняя, что каждый из них при взаимодействии делает неправильно. Таким образом, вырабатывается «межличностная» точка зрения. В дальнейшем такой подход может быть ориентирован на более глубокое познание личности партнеров, их отношений, надежд, потребностей и фиксированных стереотипов поведения, а также на объяснение того, что и чем в их жизни обусловлено (например, генетическая обусловленность). Затем следует планирование изменений, составление соглашения с конкретными пунктами и условиями, которые каждый из партнеров должен соблюдать. Соответствующее поведение с помощью врача осваивается, контролируется и закрепляется.

В зависимости от особенностей рассматриваемого случая может быть выбран или особо выделен какой-либо аспект синтетического подхода; следовательно, его применение обусловливается возможностями врача, а также возможностями и мотивацией супружеской пары в зависимости от времени, которым они располагают, частоты посещений врача, интервалов между посещениями и др. Врач сам выбирает методы и подходы, которые с его точки зрения будут наиболее эффективны в данном конкретном случае.

Общение представляет одну из важнейших сторон супружеской жизни, и речь здесь идет не о форме, в которую супруги облекают свои чувства, а скорее о возникающих проблемах и их разрешении.

Лечение может быть направлено на решение отдельных конкретных проблем, но во многих случаях оно заключается скорее в информировании супругов о том, каким образом следует строить общение и решать возникающие у данной пары проблемы независимо от того, с какой конкретно проблемой она обратилась к психотерапевту. При такой направленности лечения речь идет в первую очередь об ознакомлении партнеров с принципами общения и его нарушениями и об обучении стратегии эффективного решения такого рода проблем.

На первом этапе следует стремиться к получению информации о существующих у данной пары нарушениях в общении и оценить в целом уровень коммуникации между супругами. На втором этапе эта информация доводится до партнеров, выясняется и фиксируется их персональная оценка. На третьем этапе приступают, к формированию конкретных заданий и инструкций относительно изменений в общении, после чего начинается непосредственное обучение правильной коммуникации. Оно проводится как в присутствии врача, так и без него, самостоятельно, дома, когда партнеры выполняют специальные домашние задания.

Первичная ориентация на проблемы общения действительна в тех случаях, когда пациент приходит с жалобами типа «мы никак ни о чем не можем договориться». Коммуникативный тренинг не показан, если речь идет о четко определившихся, постоянных проблемах, при которых супружеской паре требуются совершенно конкретные советы (например, когда муж хочет иметь половые сношения каждый день, а жена переносит их только 1 раз в неделю или если муж пристрастился к алкоголю и др.), а также о проблемах, которые невозможно обсудить открыто (например, о неверности одного из супругов).

Супружеская неверность относится к тем проблемам, которые в большинстве случаев открыто не обсуждаются. Если один из супругов обращается к врачу за советом, как ему следует поступать при неверности своего партнера или в случае собственной неверности, то более целесообразной является беседа врача с одним из партнеров, а не обсуждение этого вопроса с обоими супругами.

Взаимодействие врача и супружеской пары при коммуникативном тренинге (рис. 1) может быть ориентировано следующим образом (см. ниже).

Рис. 1. Взаимодействие врача и супружеской пары при коммуникативном тренинге.

1. Оба супруга обращаются к врачу со своими проблемами, каждый стремится завоевать его доверие и поддержку, узнать его мнение, хочет, чтобы он рассудил, кто из них прав и кто виноват. Врач включается в их взаимодействие как посредник, интерпретирует, объясняет претензии одного супруга другому таким образом, чтобы оба ясно поняли, что каждый из них хочет выразить, но вместе с тем чтобы это не было партнеру неприятно. Например, по методике Satir (1979) врач садится между супругами и поочередно поворачивается (всем телом) к каждому. Такой метод может быть наиболее эффективным на начальных этапах лечения и в тех случаях, когда общение крайне обострено или подавлено, или является односторонним.