Читать онлайн «Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций». Страница 184

Большинство микробов-паразитов имеет специфичные для себя входные ворота и «излюбленную» локализацию (т. е. монотропны), при проникновении в другие части гела, как правило* заболевания не вызывают. Условно-патогенные микроорганизмы при определенных условиях способны вызвать заболевание при попадании в любые органы и ткани (т. е. политропны). что определяет многообразие поражений человека. Основную часть этих заболеваний составляют гнойно-септические заболевания, могущие проявлятся локальными воспалительными процесами с нагноением или без нею и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса.

Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии. Возросло значение грибов рода кандида, нокардмя. аспергилла и др. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процеса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и лр. Так, патология мочевыводящих путей чаше обусловлена грамотрицательными микроорганизмами, для инфекции нижних дыхательных путей доминирующими являются синегнонная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора, в психиатрических – кишечные инфекции, в гастроэнтерологических – хеликобактериоз, в хирургических – грамотрицательная флора и стафилококки и т. д.

Многообразие клинических проявлений ВБИ вызывает необходимость разработки единой их классификации. Наиболее широко применяется классификация, предложенная А. П. Красильниковым и А. И. Кондрусевым.

Классификация ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987) Классификационные признаки Формы ВБИ Группа возбудителей Бактериальные, грибковые, вирусные, протозонные, метазойные Место инфицирования Госпитальные, поликлинические, домашние и производственные Способ инфицирования Экзогенные, эндогенные, аутоинфекции, метастатические Категории пораженных людей Больные, медицинские работники, здоровые пациенты Связь с медицинским вмешательством несвязанные, послеродовые, постинъекционные, постоперационные, посттрансфузионные, постэндоскопические, посттравматические, посттрансплантационные, постдиализные и гемадсороционные, ожоговые, другие Тяжесть течения Микробоносителъство (колонизация), бессимптомная инфекция, клиническая (манифестная), легкая, средней тяжести, тяжелая Локализация процесса Местная (локальная), системная, сепсис, септикопиемия Длительность течения Острая, остро-хроническая, первично-хроническая

Структура ответа: Клинические проявления зокашихшнных и генерализованных форм ВБИ. Дифференциальные критерии ВБИ и внеболнничных инфекций. Диагностика ВБИ.

Клиника ВБИ во многом определяется возбудителем.

ВБИ, обусловленные возбудителями-паразитами (вирус гепатита А. В. дизентерия, грипп, корь и др.), имеют соответствующую клиническую картину, довольно легко распознаются практическими врачами. Больные сразу госпитализируются в инфекционные стационары.

Большие затруднения возникают в диагностике ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

1. ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

2. длительность пребывания в стационаре (70% ВБИ возникают у больных, находящихся в стационаре свыше 20 дней):

3. чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют возникновению антибиотикорезнстентных штаммов (однократное введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента, пропердинж, образование антител);

4. широкое применение ГКС, снижающих резистентность организма;?

5. госпитализация большого количества людей преклонного возрасту особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;

6. пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года:

7. большая скученность больных в стационарах. Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами но сравнению с мужским.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные: дыхательных путей; внедряющиеся через кожу и слизистые; распространяющиеся через различные полости организма.

По распространенности процесса ВБИ бывают генерализованные (бактериемия, виремия, миксмия, септицемия, септикопиемня) и локализованные. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (различные раны, постинъекционные абсцессы, омфалнт, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т. д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит и т. д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит): лор- инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколнт. энтерит, колит, холецистит, вирусные гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.); уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.); инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит): инфекции костей к суставов (остеомиелит, артрит и др.); нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга); осложненные флебиты, тромбофлебиты.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет). Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50%. Летальность при грамположительной бактериемии в 2–3 раза выше, чем при грамотрицательной.

Клинические проявления бактериемии у пожилых больных отличаются от таковых у больных более молодого возраста. В то же время сосудистый коллапс, рвота, олигурия и лейкоцитоз нетипичны для пожилых больных, у них значительно чаще наблюдаются спутанное сознание, возбуждение или ступорозное состояние. Постановка диагноза затрудняется тем, что у многих пожилых больных с бактериемией отсутствует лихорадка.

Врач, обслуживающий пожилых больных, находится в таком же положении, как и специалист по болезням новорожденных, который должен поставить диагноз потенциально летальной инфекции на основании чрезвычайно скудных клинических данных.

Для диагностики бактериемии не рекомендуется использовать большое число проб крови на гемокультуру, поскольку уже первые пробы крови оказываются положительными в 80–90% случаев. Следует брать минимально 2, а максимально 4 пробы крови. Все пробы необходимо брать в разное врем? независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Две пробы берут для того, чтобы в случае обнаружения в одной из них того или иного микроба можно было установить его этиологическую роль. Например, раньше считалось, что эпидермальный стафилококк – обычный загрязнитель проб крови. Теперь же известно, что этот микроб часто вызывает массивную бактериемию?

Госпитальные кишечные инфекции встречаются преимущественно в младших возрастных группах. Недоношенные новорожденные и грудные дети болеют энтеритами, энтероколитами, обусловленными энтеропатогенными кишечными палочками, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, всеми видами протея, сальмонеллами, особенно внугрибольничнымн антибиотикорезистентными штаммами, чаще всего S. typhimurium.

Особенности – клиники у детей определяются несовершенством иммунокомпетентных механизмов: трансплацентарно передаются только lg G, однако через 3–4 мес. они исчезают из организма, практически нет интерферонов (т.к. они задерживают-рост клеток, а ребенок должен расти). У детей часто нарушается водно-солевой баланс, часто развивается токсикоз, экенкоз, гипертермия, может развиться судорожней синдром, ферментная недостаточность и, как следствие аллергизация организма, бактериальные осложнения.

Очень опасна комбинация нескольких условно-патогенных микробов: стафилококк + протей + синегнойная палочка, вызывающая развитие особо тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезами кишечника, симптомами динамической непроходимости, которые часто имеют летальный исход. Внутрибольничные кишечные инфекции распространены в детских стационарах и отделениях новорожденных родильных домов.

Из инфекций дыхательных путей в больницах наиболее часто встречаются грипп и другие ОРВИ (в детских стационарах нередко встречаются вспышки аденовирусной инфекции), стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаше в детских, терапевтических.