Читать онлайн «Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций». Страница 113

Неотложные состояния: анафилактический шок.

Структура ответа. Причины. Виды шока. Клиника. Помощь. Осложнения.

I тип – медиаторный, анафилактический. Возникает на экзогенные Т-зависимые антигены. В качестве аллергенов – лекарственные, пыльцевые, пищевые и бактериальные антигены. Путь проникновения – парентеральный, ингаляционный, алиментарный. Сенсибилизация протекает с момента попадания аллергена в организм до выработки иммуноглобулина Е, концентрация в крови которого повышается в 20–40 раз. С кровью эти антитела заносятся в шоковый орган (тот, в который поступил аллерген – эпителий, слизистые, эндотелий, гладкие миоциты). Иммуноглобулин Е присоединяется к базофилам и тучным клеткам, что ведет к повышению реактивности шоковой ткани. При повторном попадании аллергена наступает стадия разрешения.

Протекает в 3 фазы:

1. Иммунологическая аллерген соединяется с иммуноглобулинами Е, которые фиксированы на базофилах и тучных клетках. В результате взаимодействия изменяются свойства клеточной мембраны;

2. Биохимическая – происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов. Выделяется большое количество биогенных аминов и медиаторов – серотонин, гистамин, ацетилхолин, кинин, тромбоксан. В норме они имеются в крови, однако в гораздо меньших концентрациях.

3. Патофизиологическая – проявляется действие медиаторов на эндотелий, миоциты, нервные клетки.

Проявления:

1. Анафилотоксия – возникает чаще на лекарственные препараты, укусы пчел – резкое снижение АД, симптомы удушья, судороги, потеря сознания при анафилотоксическическом шоке. При местной анафилотоксии – те же симптомы, но наступают медленно.

2. Атопии – при наследственной предрасположенности, болеет только человек.

1. Бронхиальная астма;

2. Крапивница (шоковый орган – эпителий кожи и эндотелий сосудов – зуд, повышение температуры);

3. Сенная лихорадка (аллергический ринит) – чаще возникает на пыльцевые аллергены, такие заболевания носят название – полинозы. Шоковый орган – эндотелий сосудов носа, гортани, глотки.

4. Отек Квинке. Шоковый орган – подкожная жировая клетчатка, губы, твердая мозговая оболочка;

5. Детская экзема – на пищевые продукты.

Схема неотложных мероприятий при выведении из анафилактического шока Показание Препарат (раствор) Способ введения Примечание Начало шока Прекратить введение препарата. Опустить головной конец кровати. Наложить жгут выше места введения препарата –  При внутримышечном введенном препарате – местно холод –  Адреналина гидрохлорид 0,1% -0,5–1 мл Внутривенно струйно –  –  Преднизолон 60 мг –  –  –  Полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл Внутривенно, капельно –  –  Гепарин 5 тыс. ед. Внутривенно капельно В растворе декстрана –  Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл Внутривенно капельно –  –  Преднизолон 60–90 мг –"- – –  Дроперидол 0,25% – 2 мл –"- – –  Строфантин 0,05% – 1 мл –"- – –  Кофеин 10% – 2мл Подкожно – –  Кордиамин 25% – 2 мл –"- –  При пенициллиновом шоке Пенициллиназа 1 млн. ед. 2 мл изотонического раствора натрия хлорида Внутримышечно В место введения пенициллина. Повторно через 12–24ч. Бронхоспазм, отек гортани Атропина сульфат 0,1% – 0,5 мл Подкожно – –  Дипразин 2,5% -1 мл Внутримышечно –  –  Глюкоза 40% – 20 мл Внутривенно, струйно –  –  Преднизолон 60 мг В глюкозе –  –  Кислородотерапия –  Увлажненный –  Противосудорожная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС –  – Отсутствие эффекта Интубация или трахеостомия ИВЛ –  В условиях реанимации

Безусловно, готовых рецептов для устранения остро возникающих патологических состояний в инфектологии нет. Эффективную неотложную помощь оказывают те специалисты, которые хорошо представляют себе последовательность патогенетической цепи развившегося синдрома (болезни), приведшего к неотложному состоянию, а также знают фармакодинамику назначаемых лекарственных препаратов, их нежелательное действие, противопоказания, поскольку при выведении больных из неотложных состояний в подавляющем большинстве случаев используются средства патогенетической направленности, а не этиотропные и симптоматические.

Структура ответа. Определение. Причины. Механизм развития. Классификация. Примеры. Клиника. Неотложная помощь.

Определение.

Инфекционно-токсический шок (септический, бактериотоксический, эндотоксический). Неспецифический клинический синдром, возникающий при ряде инфекционных заболеваний вследствие метаболических, нейрорегуляторных и гемодинамических нарушений, вызванных бактериемией (вирусемией) и токсемией. Наиболее часто встречается при менингококковой инфекции, гриппе, геморрагических лихорадках, полиомиелите, брюшном и сыпном тифе, сальмонеллезе, дизентерии, дифтерии, особо опасных и других инфекциях.

Механизм патогенетических расстройств во многом определяется видом возбудителя, состоянием макроорганизма, характером проводимого лечения (антибактериальная терапия), интенсивностью происходящих патологических процессов в организме (органе), их степенью и другими параметрами. Основные компоненты патогенеза инфекционно-токсического шока: повреждение клеток эндотоксином (тропизм микробов, вирусов); активация надпочечников, выделение катехоламинов; стимуляция (угнетение) нервной системы; сужение сосудов, снижение капиллярного тканевого кровотока; гипоксия органов и тканей; накопление недоокисленных продуктов, клеточный ацидоз, увеличение молочной кислоты; стаз крови в капиллярах, относительная гиповолемия; метаболический ацидоз; высвобождение гистамина, серотонина и других биологически активных соединений; клеточная гипергидратация, выход жидкости из внутрисосудистого русла (абсолютная гиповолемия); агрегация форменных элементов крови, микротромбирование сосудов, блок микроциркуляции; коагулопатия потребления; дегенеративные изменения органов и тканей; отек мозга и легких, смерть.

Инфузионная терапия преследует цель – восстановление гемодинамики, реологических свойств крови, ликвидацию интоксикации и устранение метаболических расстройств. Она проводится одновременно с другими видами терапии, включая антибактериальные, гормональные препараты, сердечные, мочегонные и другие патогенетические средства.

Критерии диагностики ИТШ.

1. «Страдальческий» вид пациента. Больной чаще всего в сознании. Бледен или цианотичен, адинамичен, заторможен.

2. Разница между центральной и периферической температурой тела до 4°С.

3. Диурез менее 0,5 мл/кг/час.

4. Гипотония.

5. Нарастание «шокового индекса» Алговера (коэффициент Алговера получают путем деления частоты пульса на показатель систолического давления). В норме равен 0,5–0,7).

6. Снижение ЦВД (при шоке обычно падает до 0 или даже отрицательное).

7. Наличие метаболического ацидоза (ВЕ‹-10 ммоль/л при шоке, в норме – +2,3 ммоль/л).

В. И. Покровский с соавт. (1976) и В. Г. Чайцев (1982) выделяют три степени инфекционно-токсического шока:

Шок 1-й степени (компенсированный) характеризуется тяжелым общим состоянием, гиперестезией, возбуждением, двигательным беспокойством, бледностью кожи, акроцианозом, тахикардией, умеренной одышкой, снижением диуреза.

Шок 2-й степени (субкомпенсированный) протекает с возбуждением, сменяющимся заторможенностью, бледностью кожи, универсальным цианозом, тахикардией, глухостью тонов сердца, гипотермией, гипотонией, олигурией, ацидозом, гипоксией, гипокалиемией, синдромом ДВС.

Шоку 3-й степени (декомпенсированный) свойственны выраженный общий цианоз, гипотермия, нарушение сознания, нитевидный пульс, падение АД, глухость сердечных тонов, анурия, выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз, необратимые изменения в органах.