Читать онлайн «Терапевтическая стоматология. Учебник». Страница 83

Гемисекция и ампутация корня. Гемисекцию производят на больших коренных зубах нижней челюсти и малых коренных верхней челюсти. Гемисекция заключается в удалении корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба (рис. 8.24).

Ампутацию корня осуществляют на больших коренных зубах верхней челюсти. Она включает в себя удаление всею корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба (рис. 8.25).

Реплантация зубов. Это вид операции, когда удаленный, а затем запломбированный зуб помещают в свою же лунку. Этот метод способствует сохранению зуба и предотвращает атрофию альвеолярною отростка.

Хирургический метод лечения в виде удаления зубов при хроническом периодонтите долгое время оставался основным способом устранения хронического очага в периодонте. В последнее время хирургический метод лечения уступил место консервативным и консервативно-хирургическим и применяется лишь в тех случаях, когда другие методы оказываются неэффективными. Удаление зуба показано при острых одонтогенных воспалительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению, при сопутствующих заболеваниях, которые резко снижают иммунологическую реактивность организма, а также репаративные процессы в периодонте.

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодида калия, протеолитических ферментов, анодгальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе-третье посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после пломбирования резорцин-формалиновой пастой боли исчезают через 3–4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТУ. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то делают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. В случае, если отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала и произвести резекцию верхушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корпя, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные насты или пломбировочный материал.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инструментальной обработки и промывания антисептиками или ферментами канала боли под наложенной герметической повязкой уже не возникает. Однако в отдельных случаях воспаление может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электрофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспалительного процесса.

При появлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Если этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть.

Реже, в случае выведения большого количества пломбировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электрофорез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, которую вводят в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходимо сделать рентгенограмму, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на 1/4—1/3 часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.

Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению.