Читать онлайн «Терапевтическая стоматология. Учебник». Страница 103

Весьма важное место в избирательной пришлифовке зубов при центральной окклюзии занимает устранение супраконтактов III класса по Дженкельсону. Эти супраконтакты располагаются на вестибулярных скатах небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. Для выявления преждевременных контактов III класса восковую пластинку необходимо поместить на верхних боковых зубах. При смыкании зубных рядов в участках супраконтактов воск придавливается (перфорируется).

Преждевременные контакты III класса устраняют уплощением вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов. При необходимости значительного сошлифовывания препарируют соответствующие участки антагонистов, т. е. оральные скаты щечных бугорков нижних больших и малых коренных зубов. Эти скаты называются супраконтактами IIIa класса.

При избирательном пришлифовывании преждевременных контактов III и IIIa классов нужно быть очень внимательным. Не следует допускать чрезмерного стачивания небных бугров зубов верхней челюсти и щечных бугорков их антагонистов, так как эти бугорки удерживают высоту прикуса (межальвеолярную высоту). В процессе пришлифовывания недопустимо снижение высоты прикуса.

После правильно произведенного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается одновременный двусторонний множественный окклюзионный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти. Больные отмечают отсутствие разницы в смывании зубных рядов справа и слева. На контрольных окклюдограммах определяются отсутствие перфорации воска и одинаковая выраженность в воске участков зубов, удерживающих высоту центральной окклюзии.

Устранение преждевременных контактов в дистальной окклюзии и при экскурсии нижней челюсти из дистальной в центральную окклюзию. Дистальная окклюзия характеризуется множественным одновременным контактом зубов верхней и нижней челюсти. Нижняя челюсть при этом занимает заднее (ретрузивное) положение, которое обозначают латинскими буквами RKP (ретрокуспидальная позиция).

Для точного выявления преждевременных контактов лучше всего пользоваться диагностической окклюдограммой. Если нет стандартной восковой заготовки для получения окклюдограммы, то необходимо взять две полоски воска (лучше бюгельного) размером 3х4 см, слегка разогреть и обжать пальцами малые и большие коренные зубы верхней челюсти слева, а затем справа. Предварительно эти зубы следует обсушить. Нижнюю открытую поверхность воска нужно смочить водой, чтобы не произошло прилипания к зубам нижней челюсти.

Затем можно приступить к дистальному смещению нижней челюсти. Для достижения этой цели больному необходимо расслабиться. Врач накладывает ладонь правой руки на подбородок, указательный и большой пальцы левой руки располагает на жевательной поверхности нижних больших и малых коренных зубов и просит больного спокойно, без напряжения сомкнуть зубные ряды. Больной стремится сместить челюсть назад, чтобы не накусить пальцы врача. В это время врач правой рукой оказывает легкое давление на подбородок, в результате чего нижняя челюсть направляется в дистальное (ретрузивное) положение и достигается дистальная окклюзия. Эти меры хорошо известны ортопедам, так как широко применяются при определении и фиксации мезиодистального соотношения челюстей при полной потере зубов. Для получения дистальной окклюзии можно также попросить больного поднять кончик языка кверху и кзади и достать слизистую оболочку мягкого неба или проглотить слюну.

При смыкании зубных рядов в участках преждевременных контактов воск продавливается (перфорируется). Наиболее часто супраконтакты обнаруживаются на мезиальных склонах небных бугров больших и малых коренных зубов верхней челюсти. Эти участки отмечают (маркируют) на зубах мягким карандашом и воск удаляют.

В связи с тем, что иногда приходится сошлифовывать ткани не только с верхних, но и с нижних малых и больших коренных зубов, необходимо выявить контакты как на верхних, так и на нижних зубах. Для этого точно так же накладывают полоски воска на нижние боковые зубы с обеих сторон. С помощью тех же приемов достигают максимального смещения нижней челюсти кзади и получают дистальную окклюзию. На участках продавленного (перфорированного) воска преждевременные контакты на зубах отмечают карандашом, удаляют воск и приступают к избирательному пришлифовыванию зубов.

При дистальной окклюзии следует устранять преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних больших и малых коренных зубов и дистальных склонах оральных скатов щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов (III и IIIa классы, по Дженкельсону), так как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими буквами MODU (Medial, Ober, Distal, Unter), что означает мезиальные верхние, дистальные, нижние.

Следует начинать с устранения преждевременных контактов на боковых зубах верхней челюсти и при необходимости значительного сошлифовывания тканей переходить на нижние одноименные зубы. После сошлифовывания верхних зубов накладывают воск на эти зубы и добиваются смывания зубных рядов в дистальной окклюзии. При наличии участков продавленного (перфорированного) воска сошлифовывают отмеченные ранее преждевременные контакты на дистальных склонах щечных бугров нижних больших и малых коренных зубов.

Устранение преждевременных контактов при передней окклюзии. Передняя окклюзия осуществляется в процессе откусывания пиши, Для выявления супраконтактов при краевом смыкании передних зубов и движении нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю применяют двустороннюю копировальную бумагу. Больного просят медленно смещать нижнюю челюсть вперед, не размыкая зубных рядов. Переднюю окклюзию и экскурсию нижней челюсти вперед контролируют визуально и при помощи копировальной бумаги. Режущие края нижних резцов скользят по небной поверхности антагонистов. Достигнув краевого смыкания, пациент должен несколько раз открыть и закрыть рот, зажав между передними зубами полоску двусторонней копировальной бумаги. На участках преждевременных контактов копировальная бумага оставит след (отпечаток).

Избирательную пришлифовку начинают с верхних зубов. Сошлифовывают режущий край резцов и клыков (статическая фаза передней окклюзии), а также небную поверхность верхних резцов по резцовому пути (динамическая фаза экскурсии нижней челюсти вперед). Выдвинувшиеся зубы предварительно укорачивают. При появлении болезненности верхних передних зубов, обусловленной близким расположением пульпы, или из эстетических соображений можно перейти к сошлифовыванию соответствующих участков антагонистов. Укорочение режущего края только нижних передних зубов недопустимо, так как приводит к разобщению этих зубов с верхними резцами в центральной окклюзии. Через некоторое время происходит выдвижение укороченных зубов из лунок, что в свою очередь усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

В процессе избирательного пришлифовывания при передней окклюзии не следует создавать широкие, плоские резцовые контакты. Режущие края резцов должны быть заострены до естественных размеров.

Устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. Для выявления супраконтактов лучше всего пользоваться двусторонней копировальной бумагой. Анализ и избирательное пришлифовывание супраконтактов нужно проводить на каждой стороне отдельно. Мы рекомендуем начинать с правой стороны. Для этого прокладывают копировальную бумагу с правой стороны. Пациента просят сомкнуть зубные ряды и, не размыкая их, сместить челюсть влево. При скольжении зубного ряда нижней челюсти влево на правой стороне выявляются супраконтакты в виде отпечатков копировальной бумаги. Последние обычно локализуются на вестибулярных склонах верхних небных бугров и оральных (язычных) склонах щечных бугорков нижних боковых зубов. После устранения преждевременных контактов на правой (балансирующей) стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на левой стороне.

В процессе избирательного пришлифовывания на балансирующей стороне следует устранять участки склонов бугорков зубов, препятствующих движению нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую и обратно. При этом необходимо сохранить зоны, которые удерживают высоту прикуса, т. е. вершины бугорков.

При необходимости значительной по глубине препаровки твердых тканей зубов верхней челюсти можно частично пришлифовывать соответствующие участки (оральные склоны щечных бугорков) нижних боковых зубов. После устранения супраконтактов на балансирующей стороне можно приступить к избирательному пришлифовыванию на рабочей стороне.