Читать онлайн «Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие». Страница 59

7.3.1. Закрытые ЧМТ при воздушной взрывной волне

Закрытые ЧМТ от воздушной взрывной волны (при разрыве авиабомб, снарядов, мин и т. д.) возникают как от ее непосредственного (механического) воздействия, которое сравнивают с внезапным ударом по поверхности всего тела (плашмя), так и от вторичных ушибов головы (тела) о твердые предметы (при отбрасывании пострадавшего взрывной волной). При этом собственно взрывная волна может вызвать сотрясение или ушиб головного мозга с поражением функций слуха и речи.

Резкие перепады давления (баротравма), когда волна сжатия мгновенно сменяется волной разрежения, могут оказывать разрушающее действие на полые органы, в которых находится воздух (легкие, желудок, кишечник, среднее и внутреннее ухо), где внутреннее давление при взрыве не успевает сравняться с давлением внешним. Звуковая волна при взрыве, как сверхсильный раздражитель, воздействует не только на периферическую, но и на центральную часть слухового анализатора, вызывая в ней состояние торможения, иррадиирующее и на речевую зону, тесно связанную в функциональном отношении со слуховой.

Вопросам генеза конверсионных расстройств при взрывной травме посвящено большое число работ, особенно послевоенного периода. В ряде изних, преимущественно зарубежных авторов, расстройства речи рассматривались как установочная симулятивная реакция, не имеющая патофизиологической основы, преследующая «чисто эгоистические цели». В настоящее время данная точка зрения имеет лишь исторический интерес. Большинство же исследователей, преимущественно отечественных, считает, что в основе механизмов развития сурдомутизма лежат явления истерической фиксации на временную (в результате взрывной травмы), функциональную утрату слуха и речи («оглох от взрыва», «онемел от страха»). Даже легкий ушиб головного мозга приводил, как правило, к избирательному нарушению функции наиболее динамичной его зоны (речевой), с последующей своеобразной дизартрией «контуженных», фиксация на которой (уже по истерическим механизмам) обусловливала развитие мутизма.

Тяжелые травмы воздушной взрывной волной протекаютпотипу тяжелого сотрясения и ушиба. Это обстоятельство делает излишним выделение клинических синдромов, характерных для воздушных травм мозга. Исключением является сурдомутизм (глухонемота), сравнительно часто встречающийся при такого рода травмах.

Среди санитарных потерь психоневрологического профиля в период Великой Отечественной войны «неврозы» (собирательное понятие на тот период) отмечались в 26,6 % случаев (во время Русско-японской войны – 53,0 %, а Первой мировой войны – 64,2 %), из которых конверсионные нарушения имели преобладающее значение (45,2 %). Среди них на первом месте был сурдомутизм (38,0 %). При этом полная глухонемота встречалась в 80,0 % случаев. В условиях современных вооруженных конфликтов, напротив, чаще встречаются явления частичной глухонемоты (дизартрия, мутизм с понижением слуха, мутизм с сохранением слуха и др.). Следует отметить, что представленность пораженных с сурдомутизмом и выраженность у них клинических проявлений имеют прямую зависимость от интенсивности ведения боевых действий, а также от степени «обстрелянности» военнослужащих.

К основным проявлениям сурдомутизма относится утрата функций слуха и речи (глухонемота), обнаруживающаяся сразу после травмы по мере сглаживания явлений оглушенности или выхода из состояния (чаще кратковременного) сопора или комы (при тяжелых травмах). У пораженных нередко отмечается кровотечение из ушей, носа, рта. Помимо этого, в первые дни наблюдаются медлительность, аффект недоумения, повышенная психическая и физическая истощаемость, вегетососудистая лабильность. Используя сохранность письменной речи, больные активно добиваются от врачей разъяснений сущности их болезни, определения сроков излечения, просят выписать. Нередко отмечается повышенная раздражительность и эмоциональная лабильность.

Сосуществование конверсионных и органических проявлений в клинической картине взрывной патологии определяет сложность дифференциальной диагностики данных расстройств. Внешняя выразительность («тяжесть») клинических проявлений сурдомутизма в ряде случаев также приводит к ошибочности лечебно-эвакуационной тактики (направление таких больных на последующие этапы оказания медицинской помощи обусловливает закрепление имеющихся у них истерических нарушений с последующей хронизацией и инвалидизацией).

Истерический мутизм, в отличие от «органической» (моторной) афазии, характеризуется стойким и полным молчанием, активной демонстрацией (жестами) своей немоты, отсутствием попыток к речевому контакту, сохранностью письменной речи, обилием сопутствующих вегетативных проявлений и дополнительной истерической симптоматики без четких органических знаков, а также типичным возникновением (вслед за взрывной травмой) и специфичной динамикой развития. Соответственно, истерическая глухота, в отличие от органической, практически всегда двухсторонняя, как правило, полная, без отчетливых вестибулярных расстройств (вестибулярные рефлексы не изменены, отсутствует их асимметрия, нет явлений вестибулярного головокружения и т. д.). При этом голос у таких пораженных обычно хорошо модулирован (больные не предпринимают попыток услышать чужую речь, не смотрят в глаза говорящего). Подтвердить истерический характер глухоты помогают также пробы на наличие ориентировочной реакции больных в ответ на неожиданные звуковые раздражители, в том числе рече-письменная проба Л. Б. Перельмана.

Своеобразие аффективного фона во многом зависит от возраста пострадавших. Так, у молодых лиц в основном имеет место повышенное настроение, с недостаточной критикой, иногда мориоподобной дурашливостью, наряду с которыми могут отмечаться транзиторные дисфорические состояния. В старших возрастных группах более характерны депрессивно-астенические состояния, подавленность, ипохондричность (зачастую довольно стойкая), которые также обычно прерываются дисфориями с явлениями возбуждения, переходящими впоследствии в состояние раздражительной слабости.

Явления глухонемоты обычно сохраняются в течение нескольких дней, затяжной же характер возникает в основном по психогенным механизмам «условной желательности», а поэтому выраженность и стойкость сурдомутизма определяются своевременностью и адекватностью проведенных терапевтических мероприятий.

Наибольший опытв этом отношении накоплен в период Великой Отечественной войны. Сложность использования только психотерапевтической коррекции, казалось бы, наиболее патогенетически обоснованного метода, определялась тем, что больной с сурдомутизмом не слышит (или плохо слышит) врача, вследствие чего чисто речевой контакт с ним ограничен. Поэтому, как правило, использовались методы «стресс-терапии» или «растормаживания»: электросудорожная терапия, легкий эфирный или магнезиальный наркоз, внутривенное введение 5—10 мл 33 % этилового спирта либо 15–30 мл 10 % раствора хлористого кальция (метод «кальциевого удара»), различные локальные процедуры («продувание ушей», вибрационный массаж гортани, дарсонвализация ушей и гортани, болевое, тактильное и двигательное раздражение ушных раковин и т. п.), «сонная терапия» и ряд других. Вместе с тем не всякий из них давал ожидаемый результат, что определялось трудностью совмещения трех основных (необходимых для успешного лечения) обстоятельств: простоты проведения (легкость и быстрота процедуры, возможность ее использования в полевых условиях), времени оказания помощи (чем раньше, тем выше эффект) и ее характера (внезапность и безвредность для пациента при достаточном и быстром лечебном эффекте).

После восстановления слуха и речи некоторое время может отмечаться заикание. При проведении своевременной и адекватной терапии прогноз при травме воздушной взрывной волной, как правило, благоприятный. Однако в ряде случаев (при тяжелом ушибе головного мозга) возможно временное или стойкое снижение «уровня личности», вплоть до травматического слабоумия.

К психическим расстройствам при экстрацеребральных ранениях относится группа соматогенных психических нарушений, развивающихся на различных этапах течения раневого процесса. Психические расстройства наблюдаются у большинства раненых, и они существенно сказываются на состоянии пораженных в целом. Чем тяжелее ранение, тем чаще встречаются и тем выраженнее психические нарушения. С наибольшим постоянством психические расстройства возникают при ранении в живот и при множественных ранениях, реже – при ранениях в конечности, причем при поражении нижних конечностей они встречаются чаще, чем при ранениях в верхние конечности.