Читать онлайн «Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов». Страница 76

Еще больше усовершенствовать диагностический метод психоанализа помогает супервизия: после беседы психоаналитик делится своими впечатлениями и интерпретациями с экспертом, который, со своей стороны, вникает в ситуацию, на пробу идентифицируясь то с пациентом, то с психоаналитиком. Такой метод супервизии позволяет выявить «слепые пятна» психоаналитика и исправить неточные интерпретации. Степень объективности еще больше повышается, если проведенное «интервью» обсуждается целой группой экспертов. Тогда пропуски, не замеченные одним супервизором, будут выявлены и восполнены другими экспертами. И конечно, большей доказательной силой будет обладать единодушная оценка какого-либо фрагмента беседы, данная, например, пятью психоаналитиками, чем данная лишь двумя или, как обычно, одним аналитиком.

Наконец, интерпретации психоаналитика могут быть подкреплены или опровергнуты с помощью тестов.

Методы тестирования, дающие качественную или количественную оценку, могут подтвердить или опровергнуть диагноз, поставленный с помощью интервью. Ранее психоаналитики применяли качественный тест чернильных пятен Роршаха, психоаналитически переработанный Роем Шафером и расширенный Хорстом Фогелем и Хансом-Фолькером Вертманном. Использовались также другие проективные методы тестирования – тематический апперцептивный тест (ТАТ, Thematic Apperception Test) и тест объектных отношений (ORT, Object Relations Test). Теперь они применяются редко.

Зато сегодня в распоряжении психоаналитиков есть совсем другие средства, с помощью которых они могут научно классифицировать проблемы своих пациентов. Так как эти оценки могут быть операционализированы, появляется возможность сравнивать их. Так, можно проверить изменения, происшедшие у одного отдельно взятого пациента после проведения анализа, равно как и различия между отдельными пациентами. Причем отношение пациентов к болезни, их взаимоотношения, конфликты, структуру и симптоматику можно операционализировать посредством пяти шкал, как это представлено в «Пособии по операционализованной психодинамической диагностике» (ОПД), изданном коллективом авторов (Arbeitskreis OPD, 1998). Этот метод, разработанный в ходе многолетних интенсивных научных исследований, особенно подходит для диагностики и психотерапии структурных расстройств. В отличие от ничем не ограниченного классического анализа, с помощью ОПД можно, в зависимости от структуры и состояния процесса, разрабатывать как общие стратегии, так и специфические интервенции, которые, в свою очередь, могут сделать лечение более структурированным и эффективным (Rudolf, 2004).

Наряду с местонахождением психоаналитической практики и применяемым психоаналитическим методом центральную роль играет и фактор личности психоаналитика (переменная «психотерапевт»). Психоаналитик должен хорошо знать самого себя. Поэтому обязательной частью квалификационных требований является прохождение учебного анализа, в котором начинающий психоаналитик получает возможность увидеть самого себя, разрешить оставшиеся нерешенными конфликты и тем самым лучше познать себя. Благодаря этому он сможет лучше оценивать свое психическое состояние и, по аналогии с собой, понимать состояние других людей.

Хорошей школой для будущего психоаналитика, наряду с учебным анализом, является участие в группах практикующих психологов, собирающихся с целью обмена опытом. Здесь у него появляется возможность получить информацию о манере поведения своих коллег, которые могут вести себя совершенно по-разному: надменно и снисходительно или раболепно, приспособительно и робко. Не страдающие профессиональной предвзятостью, участники такой психоаналитической группы могут с обезоруживающей откровенностью сказать в лицо любому участнику, что он делает, чего не делает, а главное, как он это делает или не делает. Такие конфронтации обязательно достигают цели, особенно когда несколько человек говорят одно и то же. Если психоаналитики хорошо знают самих себя, то им бывает легче разобраться в том, почему пациенты реагируют на них так, а не иначе; ведь поведение многих пациентов в значительной степени зависит от поведения психоаналитика – этот момент в последнее время особенно подчеркивают сторонники интерсубъективного направления. Только при условии, что психоаналитик хорошо знает самого себя и может сознательно себя контролировать, он сможет соблюдать очень важное правило: проявлять умеренность, нейтральность, т. е. сдерживать свои чувства по отношению к пациенту.

Идеальный пациент не только страдает от своих симптомов и понимает, что его страдания вызваны какими-то психическими причинами, но и готов активно участвовать в выявлении скрытых причин своих страданий. Чем лучше пациент сотрудничает в психоаналитическом рабочем альянсе с психотерапевтом (Greenson, 1974; Deserno, 1990), тем больше у него шансов на успех. Для этого нужна, прежде всего, готовность следовать основному правилу психоанализа: говорить все, что приходит в голову, т. е. свободно ассоциировать, не позволяя никаким соображениям, страхам, чувствам стыда или вины ограничивать себя. Это предполагает должное доверие к психоаналитику, такое доверие, которое, естественно, не существует изначально, а должно возникнуть в ходе совместной работы. Чтобы представить читателю живую картину того, как аналитик в начале психоанализа выясняет, существуют ли достаточные условия для развития продуктивного аналитического процесса при работе с пациентом, приведем небольшой пример.

Аналитик: Мне бы очень хотелось вместе с вами выяснить, почему вам приходится так страдать.

Пациентка: А разве вы мне не поможете?

А.: Помочь-то я вам помогу, но не предложу вам какого-то готового запатентованного решения. Нас интересуют не симптомы, а то, что за ними кроется. А вам это тоже интересно?

П.: Да, но я сомневаюсь, по силам ли мне это.

А.: Я готов помогать вам в этом. Наше сотрудничество – это самое главное, а возможно оно лишь тогда, когда вы будете сообщать мне все, что приходит вам в голову. Как вы думаете, с чем связаны ваши страдания?

П.: Наверняка это связано с моим браком.

А.: Вполне возможно. Мы разберем это. Но еще важнее, чтобы вы сами поняли, почему вы так несчастливы в браке. Так что, как видите, без вашего участия мы не сможем обойтись.

Вначале психоанализ ограничивался прежде всего анализом неврозов переноса, т. е. работой с такими пациентами, которые, в отличие от страдающих «нарциссическими неврозами» (= психозами), способны устанавливать рабочий альянс и поддаются терапевтическому расщеплению Я, а также обладают, по выражению Фрейда, «фиктивным нормальным Я», интернализовали добрый объект и способны к длительным отношениям с целостным объектом. Впоследствии психоаналитический метод и его процедуры постоянно (с 1950-х годов официально) расширялись. При таком развитии метода с его модификациями, предназначенными для лечения все более широкого спектра психических заболеваний, возникли серьезные теоретические и технические вопросы, которые широко обсуждались в дискуссиях на тему возможности проведения анализа. Необходимо было найти критерии, которые позволили бы ответить на вопрос, какой пациент подходит для лечения той или иной модификацией метода. В 1950-е годы Айслер сформулировал понятие так называемых параметров минимальных изменений стандартной классической психоаналитической техники, которые могут вводиться, но потом должны быть устранены, т. е. конечная фаза аналитического лечения должна проходить с нулевым параметром. Затем показания к психоаналитическому лечению были расширены даже на тех пациентов, у которых не было терапевтического расщепленного Я, фиктивного нормального Я и способности к длительным объектным отношениям. На сегодняшний день существует множество широко известных устоявшихся модификаций и процедур, получивших статус самостоятельных терапевтических методов. Их характеризуют специфические условия, а отчасти и различные терапевтические техники: аналитическая групповая терапия, детский анализ, психодинамическая терапия психосоматических болезней и психозов в форме долгосрочной терапии, глубинно-психологические формы и методы терапии и экспрессивная психотерапия (на основе занятия искусством). Конкретные модификации терапевтического метода подбираются в соответствии с психическим состоянием и структурой личности пациента и, кроме того, включают и другие методические приемы, а не только интерпретацию (а также прояснение/разъяснение и конфронтацию), например, построение аналитических отношений, включение интеракционных терапевтических элементов, отказ от генетических интерпретаций и/или толкований переноса. В связи с этим в литературе по технике психоанализа ведутся интенсивные дебаты о его лечебных факторах (инсайт, эмпатийное понимание, формирование новых объектных отношений, аффективное переживание, когнитивное структурирование, сосредоточение на переносе, реконструкция истории жизни).