Читать онлайн «Психотерапия. Учебное пособие». Страница 134

Ослабление травматического инцидента

Этот метод (ОТИ) относится к наиболее простым и достаточно эффективным способам коррекции ПТСР. Его целью является достижение когнитивной переоценки травматического события. Акцент делается на нейтральности терапевта: клиенты в этом методе являются как бы обозревателями, психотерапевт – фасилитатор, а сам процесс называется «просмотр». Техника ОТИ состоит в просмотре, визуализации, повторном проживании пережитой травмы, при этом процесс должен идти без прерываний, интерпретаций и одобрений. Общение с клиентом носит достаточно схематичный и четко определенный характер; при любой реакции клиента психотерапевт должен оставаться нейтральным и невозмутимым. Основная задача ОТИ – добиться у клиента отчетливого воспоминания травматического события и путем повторного многократного через него прохождения достичь когнитивной переоценки события.

Помимо вышеперечисленных методов, в практике психотерапии ПТСР используются различные методы психодинамической и групповой психотерапии, техника «вскрывающих интервенций», тренинг преодоления тревоги, арт-терапия, гипноз и многие другие психотерапевтические способы воздействия на пострадавших в чрезвычайных ситуациях.

По мнению Б. С. Положего (2005), психотерапевтические методы (когнитивные, психодинамические, поведенческие и интегративные) в настоящее время занимают ведущее место в комплексном лечении больных с ПТСР. Основными принципами психотерапии при этом являются комплексность мероприятий, дифференцированность (в зависимости от стадии и клинического варианта заболевания) и протяженность во времени – длительная работа до достижения выздоровления или стойкого клинического улучшения.

На рубеже ХХ и XXI вв. психотерапия переросла границы узкой профессиональной сферы и превратилась в самостоятельный островок современной культуры. Это «психотерапевтическое пространство», хотя и остается неоднородным, все же объединяется общим гуманистическим духом, общими целями, высокой толерантностью к иным взглядам и мнениям, чувствительностью и восприимчивостью. Преобладающей тенденцией развития психотерапии остается появление новых школ, методик и техник, то есть дивергенция. Однако в психотерапии второй половины XX в., наряду с продолжавшейся дивергенцией и поиском новых путей, набирала силу противоположная тенденция – к конвергенции, сближению и объединению различных подходов. Так, Дж. Доллард и Н. Миллер (1950) пытались перевести фрейдистскую концепцию на язык бихевиоральной теории. Е. Гендлин (1964) считал, что все психотерапевтические подходы работают благодаря воздействию на процесс переживаний пациента. Дж. Франк (1961) выдвинул одну из первых гипотез о существовании неспецифических общих факторов, определяющих эффективность всех видов психотерапии. В последующем психотерапевтическая интеграция стала полем интенсивных исследований и дискуссий, а затем начала обретать черты самостоятельного направления. Создано Международное общество по изучению психотерапевтической интеграции, в США издается соответствующий научный журнал. Было опубликовано более 50 монографий, посвященных различным интегративным подходам.

В настоящее время можно выделить четыре направления психотерапевтической интеграции: методический эклектизм, ассимилятивная интеграция, поиски общих факторов терапии и, наконец, теоретическая интеграция.

Для сторонников методического эклектизма теория вторична по отношению к практике и не должна препятствовать включению разнородных техник в комплексные (чаще их не совсем правильно называют системными) терапевтические схемы, модели, протоколы. За рубежом известны модели Л. Бютлера и Дж. Кларкина, Дж. Эгана, Б. Бетмана, У. Стайлса, Дж. Прохазки с соавт. и др. В нашей стране известна краткосрочная мультимодальная психотерапия Арнольда Лазаруса – одного из ведущих представителей методического эклектизма. Одно из научных исследований в этой области интеграции показало, что терапевтический процесс проходит более гладко, когда исследующие подходы (психодинамический или гуманистический) предшествуют предписывающим (бихевиоральному и когнитивному), а не наоборот.

Взаимное сближение различных теорий психотерапии называют ассимилятивной интеграцией. В этой области также достигнуты определенные успехи. Например, психология самости интегрирует аспекты динамического и гуманистического направлений. Интегративный когнитивный подход (Арфорд Б., Норкросс Дж., 1991) ассимилировал идею инсайта и приемы бихевиоральной и гуманистической терапии. Одна из моделей экзистенциально-гуманистического направления (Шнейдер К., Мэй Р., 1995) продуктивно использует когнитивные, бихевиоральные и психодинамические идеи, объединенные в рамках экзистенциализма. Большинство современных теоретиков всех трех основных направлений соглашаются, что на людей существенно влияют системы межличностных отношений, которые могут становиться психотерапевтическими мишенями.

Терапевтические факторы – это компоненты, аспекты, составные части терапевтического процесса. Дж. Франк (1982) был одним из первых, кто предположил наличие общих факторов во всех направлениях современной психотерапии. Основными среди них он считал борьбу с деморализацией пациента, эмоционально насыщенные доверительные отношения с терапевтом, ритуал восстановления здоровья, в который верят как пациент, так и терапевт. Другие авторы предлагали различные по составу и количеству списки общих факторов (Голдфрид М., 1980; Мармор Дж., 1987; Ялом И., 1995; и др.). Важно подчеркнуть, что во всех психотерапевтических подходах в разных пропорциях присутствуют универсальные психологические механизмы коммуникации – убеждение, внушение, эмоциональное заражение, подражание.

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее последовательности и этапов. Это наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических модальностей, ориентированных на личностные изменения. Обычно выделяют следующие этапы:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методик и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблемы зависимости от психотерапевта).

Наиболее принципиальной и сложной областью психотерапевтической интеграции является теоретическая. Будущая теория психологических воздействий и изменений напрямую связана с теоретическими представлениями о структуре и функциях психики человека, о природе сознания и его взаимодействии с бессознательным. Хотя эти фундаментальные научные проблемы еще не решены, психотерапевты-теоретики строят интегративные теории, обращая внимание на те или иные патогенные механизмы в психике человека. Так, Дж. Эндрюс (1990) утверждает, что тенденция поддерживать гармоничную и устойчивую «Я»-концепцию может стать источником патологии, когда человек будет упрямо отстаивать свои собственные дисфункции. М. Махони (1991) поддерживает позицию конструктивистов о том, что реальность относительна и каждый индивидуум конструирует свою реальность. Патологические реакции представляют собой результат неудачного переноса старых паттернов поведения на новые жизненные ситуации. В теории Дж. Богарта (1992) подразумевается, что причиной психопатологии является неумение учиться, извлекать уроки из собственных ошибок. В других интегративных теориях причинами психопатологии считаются межличностные дисфункции, недоверие к себе, неадекватное самопринятие, дезинтеграция системы личностных смыслов, жесткие схемы мышления и поведения, затруднения доступа разума к собственным эмоциям и поведению и др.

Несмотря на множество сложностей, движение к интеграции в психотерапии остается жизнеспособным и сильным. Уже сейчас оно дает возможность психотерапевтам-практикам преодолевать догматизм научных школ и авторитетов, создавать гибкие терапевтические комбинации применительно к потребностям своих пациентов. Психотерапия становится и будет становиться все более консолидированной и менее противоречивой. В 1963 г. К. Роджерс справедливо констатировал, что «поле психотерапии находится в состоянии хаоса». Другие авторы писали о «психотерапевтических джунглях». Конвергенция и интеграция в психотерапии дают основание надеяться, что когда-либо «хаос» будет упорядочен, а «джунгли» расчищены, и психотерапия обретет единую универсальную систему.