Читать онлайн «Тревога и неврозы». Страница 21

В трех предыдущих разделах мы попытались найти связи между обсессивной, фобической, шизоидной и истерической формами защиты и тремя биологическими реакциями: агрессией, бегством и подчинением. При этом в целях наглядности картина была упрощена, и сейчас настало время это обсудить. Во-первых, описание защит выглядит так, как если бы они существовали изолированно друг от друга, то есть одна защита исключала бы наличие других. Однако это не так. На первый взгляд «чистые» обсессивные или истерические личности при более тщательном рассмотрении проявляют признаки других защит. Психоаналитики, имеющие с ограниченным кругом пациентов близкий контакт, позволяющий узнать их достаточно хорошо, часто довольно скептически относятся к диагностическим ярлыкам, но психиатры, работающие с пациентами и обязанные формулировать диагноз, прогноз и давать рекомендации по лечению, иногда на основе единственной беседы, как правило, не испытывают затруднений при определении, какая из перечисленных защит является доминирующей.

Во-вторых, каждая защита была описана так, как если бы она определялась бы единственной биологической реакцией. Это тоже не так: обсессивная защита подразумевает не только власть над собой и окружающими, но и подчинение по отношению к интернализованному авторитету, который отдает команды по управлению эмоциями. Фобическая защита не исчерпывается бегством во внутренний мир, но включает в себя подчинение интернализованной заповеди: «Не взрослей!». Шизоидная защита позволяет расти и расцветать властности в сфере фантазии; в истерической защите присутствует вытесненное противостояние авторитету и попытка выйти из-под его контроля. Таким образом, описанные защиты должны рассматриваться не как простые психологические эквиваленты частных изолированных биологических реакций, но как сложные стратегии, в которых отдельные реактивные компоненты агрессии, бегства или подчинения имеют центральное значение. Командующие армиями не могут проводить кампании, отдавая приказы только об атаках или только об отступлениях; та или иная тактика приобретает значимость только в рамках общей стратегии, и атака одного подразделения может прикрывать отступление другого, а сдача одной позиции позволяет защитить другую. Но, как некоторые генералы предпочитают одну из стратегий, так и невротик отстаивает целостность своей личности в борьбе с воображаемыми или реальными угрозами, тяготея к характерному способу защиты.

Описанные в предыдущей главе защиты сами по себе не являются невротическими. Каждый человек время от времени тревожится, и каждый время от времени использует защиты. Использование одной или другой из этих защит может рассматриваться как невротическое, только если оно становится привычным и к ней прибегают в таких условиях, которые либо вообще не требуют защиты, либо подразумевают применение более адекватных и эффективных способов. Человек, который постоянно пытается разрешать ситуации с помощью обсессивных действий, или постоянно избегающий опасности, или всегда уступающий другим, демонстрируют невротическое поведение, потому что это поведение делает невозможным спонтанность и ограничивает возможность получения удовольствия и развития субъекта. Таких людей называют обладающими невротическими характерами, «симптомом» чего является переживание неадекватности собственных компульсивных черт. Однако в прямом смысле слова это не болезнь, так как то, на что они жалуются, является не симптомом, разрушающим в целом здоровую личность, но только чертой этой личности, которую и сам человек, и его окружение принимают как некую особенность. Для людей с невротическими характерами возможно полностью отказаться от идеи о том, что с ними что-то не так, и отнестись как к нормальной, и даже привлекательной именно к той черте характера, которая психиатром диагностируется как невротическая. Чаще всего это происходит с людьми, прибегающими к обсессивной или шизоидной защите; фобическая и истерическая защиты не дают своим носителям возможность испытывать чувство превосходства.

Невроз в истинном смысле наблюдается только когда защита перестает работать. При этом желания, страхи, воспоминания и фантазии, которые раньше благодаря защите не осознавались, начинают проявляться, субъект переживает осознаваемую тревогу и это способствует образованию симптомов. Поскольку защита создается ценой ограничения личности и поведения, ситуация с неврозом приобретает парадоксальный оттенок. С одной стороны, это явно заболевание, сопровождающееся ростом тревоги и формированием симптомов, но с другой – прежде фиксированная личность приходит в состоянии подвижности и, благодаря этому, возникает возможность личностного роста и реинтеграции на более высоком уровне. Достижение такого позитивного исхода зависит от множества обстоятельств, одним из которых является то, довелось ли начинающему невротику встречаться с психотерапевтом до развития невроза. Другое обстоятельство – отношение его семьи. Многие ухудшения в состоянии невротика связаны с убежденностью его близких в том, что он сам должен постараться преодолеть это состояние (совет по большей части невыполнимый, поскольку это значит просить его вернуться в прежнее состояние, которое для него является неприемлимым), или которые сами настолько тревожные, что его невротическая тревога усиливается от осознания, что люди, в чьей поддержке он нуждается, сами требуют заботы.

Случай, когда человек, у которого развивается невроз, обращается за психотерапевтической помощью до того, как его состояние стало хроническим, является нетипичным, поэтому чаще всего после возникновения отдельных симптомов расстройства прогрессирует. Иногда симптомы являются составной частью спонтанного развития личности, как происходит в подростковом и юношеском возрасте, и исчезают при завершении кризиса. Иногда среда может оказаться более подвижной и податливой, чем считал пациент, благодаря чему ему удается перестроить свою жизнь таким образом, чтобы разрешить, вызвавший возникновение симптомов конфликт. Молодой человек, чьи ночные кошмары описаны в Главе 2, не стал хроническим невротиком. Его родители, пока он проявлял повышенную агрессивность к ним, оказались способными сохранять терпение и спокойствие, а когда он стал готов к выбору карьеры, они не стали этому препятствовать.

Однако, несмотря на то, что существуют кратковременные неврозы, исчезающие по мере преодоления внутреннего или внешнего конфликта, некоторые люди становятся хроническими невротиками. Это те неврозы, при которых различные проблемы заставляют избегать профессиональной помощи, и из-за них несчастных людей гораздо больше, чем могло бы быть. Известно, что на 2500 пациентов, обращающихся за помощью к врачу общей практики за год, только 175 получат консультации по поводу невротических заболеваний. Это составляет до десяти процентов всего взрослого населения, и кажется, что эти цифры скорее занижены, чем завышены. Невроз не обязателен для регистрации, поэтому большое число невротиков никогда не лечатся; хотя некоторые формы расстройства и не препятствуют профессиональной деятельности, несмотря на то, что обедняют личную жизнь, а другие проявляются в скрытой форме, и сам невротик принимает их за естественные жизненные проблемы.

Когда человек, у которого развился невроз, решает обратиться за медицинской помощью, он становится объектом медицинского обследования. Целью диагностики является, разумеется, определение заболевания, которым страдает пациент. Хотя иногда процедура ограничивается анализом наблюдаемых признаков и симптомов, производимым в знакомой пациенту обстановке, полная диагностика включает в себя применение всех возможных средств. Это особенно важно в случае невроза, поскольку его симптомы могут симулироваться в подражание физическому заболеванию, и врачи, как и широкая публика, чаще принимают невроз за физическую болезнь, чем наоборот. Такая асимметрия возникает вследствие ощущения, что более приемлемо иметь физическую болезнь, чем невроз. Невротические симптомы, выдаваемые за физические, как правило, не угрожают жизни, а физические признаки, сходные с признаками невроза, могут представлять угрозу – например, при опухоли мозга первым симптомом является головная боль, классический невротический симптом, – и лечение физических заболеваний, в целом, более систематизировано и стандартизовано, чем лечение неврозов.

Не только от физических заболеваний следует отличать неврозы; в расчет следует принимать психиатрические состояния: психозы и поведенческие нарушения, отличающиеся от неврозов и симптоматически, и в плане лечения и прогнозов. Следующие три раздела будут посвящены короткому анализу отличительных признаков неврозов по сравнению с соматическими болезнями, психозами и поведенческими нарушениями.