Читать онлайн «О ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЯХ». Страница 14

Прежде всего, следует иметь в виду, что шизофрения – это прогрессирующее заболевание, что ему присущи спонтанные или вызываемые с помощью лекарств улучшения и даже перерывы или остановки в своем течении. Лишь в очень редких случаях наблюдается самопроизвольное выздоровление, иногда – значительное улучшение. Целью лечения является остановка или торможение развития процесса, либо, по меньшей мере, ликвидация наиболее тяжелых проявлений болезни, с той или иной степенью ресоциализации больного.

При лечении следует учитывать форму и симптоматику шизофрении, этап заболевания – начальный, затяжной или хронический, – дефектность или относительную сохранность личности, отношение к лечению больного его семьи и т. д. Лечение будет отличаться в зависимости от того, проводится оно стационарно или амбулаторно.

Основы лечения сводятся к подавлению тревожно-страховой симптоматики и возбуждения (наиболее эффективны фенотиазины алифатического ряда: ларгактил, нозинан, а также галидол и этумин), к воздействию на психопродуктивную симптоматику (применяют большие антипсихотики – галидол, стелазин, мажептил), к борьбе с психонегативной симптоматикой (в этом случае воздействуют комбинацией антипсихотиков с антидепрессантами стимулирующего действия), к поддерживающей и профилактической терапии – применение средств пролонгированного действия (галидол-деканоат, модитен-депо и др.) в сочетании с психотерапией и восстановительной трудотерапией.

Показанием для снижения дозы медикаментов является устойчивое удовлетворительное состояние и появление критики к болезненным переживаниям, т. е. «отщепление болезни». В этих случаях дозы лекарств могут быть постепенно снижены до средних, а затем и малых («поддерживающих»). Нередко производится замена препаратов с назначением лекарств пролонгированного (длительного) действия.

После снижения дозы медикаментов при улучшении психического состояния и наличии благоприятных домашних условий больной может быть выписан, с тем, чтобы находиться под наблюдением психиатрического диспансера.

Чувства радости, удовольствия, печали, тоски, тревоги и страха, рациональные и полезные в физиологических условиях, приобретают под влиянием нейро-пато-физиологических изменений болезненный, не связанный с реальностью характер. В условиях патологических эти эмоциональные состояния приобретают гипертрофированный, преувеличенный характер и выражаются частыми в психиатрической клинике депрессивными и маниакальными состояниями.

Если маниакальный синдром наблюдается преимущественно в рамках психоза аффективного, интоксикационного и др., то депрессия может быть не только психотической: значительно чаще она встречается в невыраженных, неотчетливых реактивно-невротических рамках. Различение указанных вариантов депрессии нередко представляет трудности. Фрейд указывал, что любая депрессия связана с механизмом потери, утраты (например, любимого человека), независимо, является ли такая потеря физической – смерть, уход – или же выражается в пренебрежительном отношении, игнорировании интересов, невнимании и т. п.

Механизмы возникновения депрессий, вероятно, не вполне одинаковы, так же как и вызывающие их причины и клинические проявления. Различают два вида психотических депрессий. Один из них находится в составе аффективного психоза, в течении которого наблюдаются как депрессивные, так и маниакальные состояния, или фазы. Этот вид аффективного психоза характеризуется довольно четким наследственно-семейным предрасположением. Так, при заболевании этим психозом одного из однояйцевых близнецов вероятность заболевания другого достигает 95 %. В течении этого психоза в 75 % случаев отмечаются депрессивные фазы и лишь в 25 % – маниакальные.

В последние годы были обнаружены данные о генетической передаче маниакально-депрессивного психоза. Имеется доминантная передача через хромосомы, причем болезнь чаще передается от матери (материнские хромосомы XX, отцовские – ХУ). Эти болезненные хромосомы также могут передавать дальтонизм (цветовая слепота) и – вероятно, реже – наследственный диабет. С ними связывают и нарушение метаболизма допамина, норадреналина и серотонина, которые активно участвуют в нейротрасмиттерной передаче, в частности в аффективных системах мозга.

Второй вид аффективного психоза включает в себя только депрессивные фазы, в связи с чем он и называется монополярным. При этом психозе генетическое предрасположение не выражено достаточно четко, скорее может быть выделена предрасполагающая роль тревожно-мнительного характера.

Остановимся на клинических особенностях депрессии в рамках биполярного (циклического) маниакально-депрессивного психоза (МДП). Наиболее часто начало заболевания отмечается до 25-30 лет. Преобладают случаи с идеомоторной (психодвигательной) заторможенностью. Выражена соматове-гетативная симптоматика нарушения сна, уменьшения массы тела, нарушения менструаций, суточные колебания настроения и т. д. Отмечается сезонная предрасположенность к заболеванию (чаще – в осенне-зимнее время). При этом тоска имеет витальный характер, т. е. сопровождается физическим страданием, которое больные обычно локализуют в сердце или груди. Они нередко говорят о внутренней опустошенности, бесчувственности, потере восприятия красок, живости, объема, имеются ощущения собственной измененности (дереализационно-деперсонализационный синдром), наблюдаются навязчивости. У больных часты идеи собственной неполноценности, греховности, вины.

В целом эта депрессия характеризуется глубиной её биологических компонентов, возникновением без связи с внешними провоцирующими факторами – аутохтонностью. Она мало связана с личностью, которая даже в случаях многолетнего страдания изменяется незначительно.

В случаях депрессии при монополярном психозе наследственное предрасположение обнаруживается намного реже, чем при биполярном психозе. Начало заболевания нередко падает на период инволюции. Женщины болеют значительно чаще мужчин. Существенную роль в возникновении психоза играют генеративные факторы: беременность, роды, нарушения менструального цикла и менопауза. Нередко отмечается тенденция к затяжному течению депрессии, особенно с увеличением возраста начала болезни. Ремиссии часто бывают неполноценными и во многих случаях имеют не спонтанное, а лекарственное происхождение. В клинической картине преобладают тревога и ажитация, и реже – заторможенность; нередки случаи с ипохондрической симптоматикой. Реже, чем при биполярном психозе, депрессия сопровождается идеями собственной вины и малоценности.

Современная психиатрия располагает значительным арсеналом лечебных – медикаментозных и немедикаментозных – средств. Выше говорилось о необходимости сочетания фармакологической терапии с психотерапией, трудовой терапией, лечением занятостью.

Выбор психофармакологического лечения основывается на нескольких принципах, которые могут быть сформулированы следующим образом.

Первоначальное лечение прежде всего должно быть направлено на подавление аффективной основы психоза, психомоторного беспокойства и агрессивности, оно имеет целью успокоить больного, сделать его доступным контакту и подготовить к последующей терапии; затем лечение должно привести к ликвидации психопродуктивной симптоматики – бреда, галлюцинаций, психического автоматизма, депрессивного и маниакального состояний, деперсонали-зационных и дереализационных явлений, навязчивостей и пр., – а также воздействовать на дефицитарную, психонегативную симптоматику, т. е. уменьшить апатию, абулию (безволие), и одновременно активировать больного, стимулировать его адекватные потребности и интересы. В схему терапии должны входить средства общего антипсихотического действия с целью нормализации мышления и более адекватного поведения и общественных контактов больного. На заключительном этапе терапии основным становится реконструирование, или восстановление, личности, достижение критического отношения к болезненным переживаниям – «отщепление болезни» – и к своим возможностям.

Психофармакологические, или психотропные, средства подразделяются на несколько основных групп: 1) нейролептики, 2) транквилизаторы, 3) антидепрессанты, 4) стимуляторы.

Нейролептики (аминазин, тизерцин, трифтазин, галоперидол и др.) являются основными средствами терапии психозов. Все нейролептики имеют ряд общих свойств: снимают психическое возбуждение, уменьшают психодвигательную активность, редуцируют проявления психоза. Вместе с тем они оказывают нежелательное нейротропное действие, вызывая экстрапирамидные явления и нейро-вегетативные расстройства.