Читать онлайн «Оксфордское руководство по психиатрии». Страница 296

Вероятно, по крайней мере две трети беременностей у девочек-подростков прерываются, да и в остальных случаях беременность нередко нежелательна. В подростковом возрасте частота пренатальных осложнений гораздо выше, чем у беременных взрослых женщин. Слишком юная мать, как правило, сталкивается с серьезными трудностями при исполнении родительских обязанностей; многие ранние браки оказываются непрочными, и семья зачастую распадается. Психологические и социальные проблемы, сопряженные с подростковой беременностью, обусловливают необходимость обеспечить в таких случаях оказание помощи медицинскими и социальными службами в течение длительного времени — как в период беременности, так и после родов (Black 1986).

При проведении собеседования с подростком требуется особое мастерство, опыт и такт. Вообще к младшим подросткам можно применять примерно такой же подход, как к детям, но если пациентом является подросток старшего возраста, более уместен подход, применяемый к взрослым. Необходимо всегда помнить о том, что большинство подростков обращаются к психиатру до некоторой степени против своей воли, к тому же многим из них трудно сформулировать свои переживания, используя выражения и терминологию, принятые у взрослых. Поэтому врач должен быть готов затратить значительное время на установление хороших отношений с таким пациентом. Чтобы добиться этого, нужно проявить интерес к подростку, продемонстрировать уважение к его точке зрения; в процессе беседы следует стараться говорить так, чтобы каждая фраза была ему понятна. Как и во взрослой психиатрии, важно собрать систематизированную информацию и подробно описать симптомы, но при собеседовании с подростком необходим особенно гибкий подход.

Как правило, лучше встретиться с подростком до беседы с его родителями. Таким образом психиатр может ясно дать понять пациенту, что воспринимает его как независимую личность. Позднее можно побеседовать с другими членами семьи и оценить семью в целом. Наряду с обычным психиатрическим анамнезом следует обратить особое внимание на информацию о поведении подростка дома, в школе или на работе, а также о его взаимоотношениях со сверстниками. Обычно проводится соматический осмотр, однако при наличии сведений о результатах такого обследования, проведенного недавно терапевтом, в этом нет необходимости.

Результаты оценки состояния подростка должны позволять отнести данный случай к одной из трех следующих категорий:

1) психиатрический диагноз установить невозможно, и все, что требуется, — это успокоить родителей пациента;

2) психическое расстройство у подростка отсутствует, но встревоженные родители и обеспокоенная семья нуждаются в дополнительной помощи;

3) имеется психическое расстройство, требующее лечения.

Методы лечения представляют собой нечто среднее между применяемыми в детской и и во взрослой психиатрии. Как и при лечении детей, большую роль играет работа с родственниками и учителями. Необходимо оказывать помощь и поддержку родителям пациента, успокаивать их; иногда в этом нуждаются и другие члены семьи. Данный аспект имеет особое значение, если обращение к врачу обусловлено скорее встревоженностью семьи в связи с незначительными поведенческими проблемами, чем наличием определенного психического расстройства. Однако в то же время важно обращаться с подростком как с личностью, которая постепенно становится независимой от семьи. В такой ситуации семейная психотерапия в том виде, в каком она практикуется в детской психиатрии, обычно нежелательна, а в некоторых случаях может оказаться вредной.

В общей численности лиц, наблюдаемых в психиатрических клиниках, доля подростков меньше, чем представителей любой из других возрастных групп. Менее зрелым подросткам из числа направленных на консультацию наиболее адекватную помощь могут оказать в детской психиатрической клинике, тогда как некоторых более зрелых подростков старшего возраста целесообразно лечить в клинике для взрослых. И все же в большинстве случаев оптимальной формой обслуживания этого контингента являются специализированные подростковые учреждения при условии поддержания ими тесных связей с психиатрическими службами для детей и для взрослых, а также с педиатрами. Каких-либо общепризнанных принципов организации таких служб или обеспечиваемого ими лечения не существует. В подобных учреждениях, как правило, принимают амбулаторно подростков, направленных не только врачами, но также педагогами, социальными работниками или по решению суда. Если направление выдано не медицинскими работниками, об этом должен быть проинформирован врач общей практики; с ним обсуждается каждый подобный случай. Все подростковые учреждения работают в контакте со школами и службами социального обеспечения, хотя единых, повсеместно принятых форм организации такого сотрудничества нет. Стационары обычно ограничены в своих размерах. В Британии подростковые центры созданы в каждом округе здравоохранения.

Форма и объем обследования пациента определяются в зависимости от характера имеющихся нарушений. Приводимая далее схема взята из книги Graham (1986), к которой следует обратиться, если потребуется более подробная информация. Жирным шрифтом выделены наиболее важные пункты, на которых, по рекомендации Graham, клиницист может сосредоточить свое внимание в случаях, когда он крайне ограничен во времени.

1. Характер и степень тяжести имеющихся нарушений. Частота проявления. Ситуации, в которых они проявляются. Факторы, провоцирующие нарушения или способствующие уменьшению интенсивности их проявления. Важные (по мнению родителей) стрессоры.

2. Наличие в текущий период других нарушений или жалоб.

(а) Соматические жалобы. Головные боли, боли в животе. Нарушения слуха, зрения. Припадки, обмороки или приступы какого-либо другого типа.

(б) Нарушения, связанные с приемом пищи, сном или с физиологическими отправлениями.

(в) Взаимоотношения с родителями, братьями и сестрами. Привязанность; покладистость.

(г) Взаимоотношения с другими детьми. Близкие друзья.

(д) Уровень активности, объем внимания, способность к концентрации.

(е) Настроение, уровень энергии, уныние, проявления страдания, депрессия, суицидальные мысли. Уровень общей тревожности, специфические страхи.

(ж) Реакция на фрустрацию. Вспышки раздражения.

(з) Асоциальное поведение. Агрессивность, воровство, прогулы.

(и) Успехи в учебе, отношение к посещению школы.

(к) Сексуальный, интерес и поведение.

(л) Другие симптомы (тики и т. д.).

3. Текущий уровень развития.

(а) Язык: понимание, степень сложности речи.

(б) Способность к восприятию пространственных соотношений.

(в) Координация движений; неуклюжесть.

4. Структура семьи.

(а) Родители. Возраст. Занятия. Физическое и эмоциональное состояние в настоящее время. Соматические заболевания или психические расстройства в анамнезе. Соответствующие краткие сведения о бабушках и дедушках ребенка.

(б) Братья, сестры. Возраст. Наличие каких-либо нарушений.

(в) Домашние обстоятельства: условия для сна.

5. Функционирование семьи.

(а) Характер взаимоотношений между родителями. Взаимная привязанность. Способность к согласованным совместным действиям и к разрешению проблем. Наличие единой позиции по отношению к имеющимся у ребенка нарушениям.

(б) Характер взаимоотношений между ребенком и родителями. Положительное взаимодействие: совместные развлечения.

Уровень родительской критики, враждебности, отвержения.

(в) Взаимоотношения с братьями и сестрами.

(г) Общая картина взаимоотношений в семье. Общность; общение. Исключение; ситуация, когда одному из членов семьи (чаще ребенку) отводится роль «козла отпущения». Отсутствие взаимопонимания между представителями разных поколений.

6. Анамнез.

(а) Беременность: наличие осложнений. Медикаментозное лечение. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадочным состоянием.

(б) Роды и состояние при рождении. Масса тела при рождении. Необходимость в особом уходе после рождения.

(в) Ранние взаимоотношения между матерью и ребенком. Послеродовая депрессия у матери. Способ вскармливания.

(г) Черты характера в раннем периоде жизни. «Легкий» или «трудный», с трудом привыкающий к режиму, беспокойный ребенок в младенчестве и в возрасте, когда начинает ходить.