Читать онлайн «Оксфордское руководство по психиатрии». Страница 264

Множественные расстройства

У многих больных не одна, а более проблем; например, генерализованная тревога может сочетаться с плохими социальными навыками. В подобных случаях, как правило, лучше лечить эти нарушения одновременно. Если удается добиться улучшения в отношении одного из них, пациент обычно чувствует себя более уверенно и нередко оказывается способным справиться с остальными проблемами без дополнительной помощи.

Сочетание поведенческой терапии с психотерапией

Хотя с теоретической точки зрения можно предположить, что психодинамическая терапия не сочетается с поведенческой, на практике использование такого сочетания не вызывает особых трудностей. Больной должен ясно представлять себе цель каждого из этих подходов, понимая, например, что психотерапия применяется для решения его проблем в личных взаимоотношениях, а поведенческая терапия — для борьбы с фобиями, которые с ними связаны. В случаях, когда требуется интенсивная психотерапия, одному клиницисту может быть трудно сменить относительно пассивную роль психотерапевта на более директивную — характерную для поведенческой терапии; поэтому часто бывает целесообразно иметь двух врачей.

Психоаналитики ожидали, что прямое лечение симптомов с помощью когнитивной или поведенческой терапии приведет к появлению других нарушений, ибо эти методы не затрагивают лежащих в основе симптоматики глубинных психодинамических проблем. Однако клинический опыт и результаты многих катамнестических исследований не подтвердили этих предположений.

Гипноз — это расслабленное сноподобное состояние, при котором наблюдается чрезвычайно высокая внушаемость. Это позволяет снижать чувствительность к болевым раздражителям, а также оживлять воображение, вызывать галлюцинации, пробелы в памяти и «регрессию возраста» (такое поведение, какое могло бы быть у данного человека, когда он был моложе). Хотя повышенная внушаемость характерна для гипноза, она отмечается не только при этом состоянии. У некоторых восприимчивых людей тот же феномен возникает в ответ на прямое внушение, даже когда они находятся в состоянии бодрствования (см., например, Barber 1962). По-видимому, каких-либо явлений, присущих исключительно гипнотическому трансу, нет.

Гипноз можно вызвать несколькими способами. Главными условиями являются желание субъекта быть загипнотизированным и его убежденность в том, что гипнотическое состояние наступит. Большинство процедур включают в себя в определенных сочетаниях такие элементы, как релаксация и замедление ритма дыхания, точка фиксации внимания (это может быть, например, движущийся объект), ритмические монотонные инструкции и применение последовательного ряда внушений (например, пациенту внушают, что его рука сейчас поднимется). Врач использует состояние внушаемости либо для прямого внушения улучшения, либо для пробуждения ранее подавленных воспоминаний.

Показания

В психиатрии гипноз может быть использован несколькими путями. Первый и наиболее простой из них, требующий только легкого транса, может рассматриваться как форма релаксации. Не доказало, однако, что такой подход (при использовании его для тех же целей) превосходит методы, при которых пациент в большей степени сохраняет контроль над своими действиями. Второй путь требует более глубокого транса; при этом усиливается внушение, что используют для смягчения симптомов, особенно истерических. Хотя эта процедура часто дает ощутимый эффект, по крайней мере на короткое время, не доказано, что она обладает существенными преимуществами по сравнению с более постепенными формами внушения, без транса. Более того, резкое устранение симптомов посредством гипноза нередко влечет за собой сильную эмоциональную реакцию, выраженную тревогой или депрессией. Третий путь заключается в том, что гипноз используется в качестве вспомогательного метода при психотерапии — для воскрешения вытесненных воспоминаний; но убедительных данных, подтверждающих, что это улучшает результаты терапии, нет. В силу всех этих причин авторы не рекомендуют использовать гипноз в клинической психиатрии. Читатели, которым требуется дальнейшая информация о гипнозе, могут найти краткое описание у Wolberg (1977) и расширенное — у Wolberg (1948).

Основы метода были заложены немецким неврологом Оскаром Фогтом (Vogt), который в начале века изучал психофизиологические изменения, вызванные гипнозом и самовнушением. В 1905 году Шульц на этой базе разработал клиническую процедуру, известную как аутогенная тренировка, и использовал ее для терапии соматических симптомов, вызванных эмоциональными расстройствами (Schultz 1932).

При аутогенной тренировке «стандартные упражнения» используются для вызывания чувства тяжести, ощущения тепла или холода в определенных частях тела, а также для замедления ритма дыхания. За этим следуют «медитативные упражнения», при которых цвета или предметы воображаются настолько живо, насколько это возможно. Предполагается, что использование упражнений этих двух видов позволяет изменить активность вегетативной нервной системы и способствует устранению различных нарушений в сердечно-сосудистой, эндокринной и мочеполовой системах, а также неврозов и поведенческих расстройств. Не установлено, однако, что вегетативные изменения, достигнутые в результате аутогенной тренировки, значительно отличаются от вызываемых с помощью простой релаксации; нет и достоверных сведений о лечебном эффекте данной процедуры. В Англии и Соединенных Штатах эти методы не получили широкого распространения; значительно чаще применяются они в континентальной Европе и в Канаде. Читатели, интересующиеся данным вопросом, могут обратиться к краткому описанию, приведенному в работе Schultz, Luthe (1959).

В последние годы привлекли внимание и стали популярными приемы медитации, причем некоторые из них использовались для терапии невротических больных. Хотя отдельные методы основаны на различных системах идей, у них есть и определенные общие черты. Во-первых, они включают некоторые виды инструкций для релаксации и регуляции частоты и глубины дыхания. Во-вторых, они используют отдельные психические процессы, направленные на отвлечение внимания человека от внешнего мира и от потока мыслей, которые в противном случае овладели бы его психикой. Часто это требует концентрации внимания на повторяемом слове или фразе (мантра). В-третьих, большое значение придается отрешению от круга повседневных дел, поскольку лишь при этом условии может быть восстановлен покой. В-четвертых, человек присоединяется к группе, члены которой твердо верят в этот метод и поощряют друг друга к его использованию. Такого группового давления часто не хватает проводимым в больницах программам релаксации или медитации; возможно, именно поэтому многим стационарным пациентам не удается продолжать выполнять упражнения в течение достаточно длительного периода времени.

Удовлетворительных данных, позволяющих оценить эффективность этих методов, нет. Как показывает клинический опыт, наименее крайние их формы приносят некоторую пользу больным с невротическими симптомами, возникшими как следствие образа жизни, связанного со стрессорами и постоянной спешкой.

Давно известно, что несдерживаемое выражение эмоций часто ведет к временному облегчению психического расстройства. Такое отреагирование является одним из элементов многих форм религиозной терапии; использовалось оно и в медицине. Поскольку этот метод наиболее эффективен при острых неврозах, вызванных сильным стрессом, основной сферой его применения было лечение неврозов военного времени. После того как Sargant и Slater (1940) использовали отреагирование в терапии острых неврозов у солдат, эвакуированных из Дюнкерка, его стали широко применять на фронте, чтобы принести быстрое облегчение и помочь солдатам скорее вернуться в строй. В гражданской практике отреагирование имеет намного меньшую ценность, ибо случаи, при которых острые симптомы проявляются через несколько часов после эмоциональной травмы, чрезвычайно редки. Отреагирование может быть вызвано мощным побуждением излить эмоции, обусловленные психотравмирующими событиями. Эту процедуру можно облегчить внутривенным введением седативного средства. Использование отреагирования в мирное время не рекомендуется. Читатели, которых интересует детальное описание соответствующей процедуры, могут обратиться к работе Sargant и Slater (1963).

Рекомендации в отношении дополнительной литературы, посвященной специфическим методам психологической терапии, были даны по ходу изложения материала главы. В литературных источниках, включенных в приводимый здесь перечень, освещаются общие вопросы психотерапии.