Читать онлайн «Оксфордское руководство по психиатрии». Страница 241

Литий обычно применяется по меньшей мере в течение года, но часто значительно дольше. Вопрос о необходимости продолжения терапии должен пересматриваться раз в год, причем следует обращать внимание даже на незначительные колебания настроения больного, поскольку в таких случаях отмена лекарства может привести к возобновлению болезни. В продлении лечения чаще всего нуждаются больные, у которых в течение короткого промежутка времени наблюдалось несколько приступов аффективного расстройства, а также пациенты, у которых расстройство было настолько тяжелым, что нужно избегать малейшего риска его возобновления. Некоторые больные принимают литий в течение 15 лет и более, но при этом каждые пять лет необходимо заново решать вопрос о продолжении лечения.

Если литий отменить внезапно, то у некоторых больных развиваются раздражительность и эмоциональная лабильность (King, Hullin 1983), а иногда возобновляется аффективное расстройство, чаще в виде мании, чем депрессии. Хотя частота таких реакций точно не установлена, отмена лития должна производиться постепенно, в течение нескольких недель.

К этому классу лекарств относятся мягкие стимуляторы, среди которых наиболее известен кофеин, и более сильные, такие как амфетамин. Другие слабые стимуляторы включают в себя фенкамфамин, меклофеноксат и пемолин. Иногда эти препараты рекомендуют для лечения состояний истощения и сенильных проявлений, однако целесообразность их применения для этой цели сомнительна. Для лечения депрессивных расстройств они непригодны.

Наиболее важными из сильных стимуляторов являются амфетамины. Хотя в прошлом эти препараты широко употреблялись, в настоящее время они не рекомендуются из-за часто возникающей при их применении зависимости. Они безусловно не подходят для лечения депрессивных расстройств. Прежде эти средства употреблялись для снижения аппетита, но теперь это не практикуется. Единственным показанием для их применения у взрослых в настоящее время является нарколепсия. (Их использование при гиперкинетическом синдроме у детей обсуждается здесь.)

Еще один стимулятор центральной нервной системы — кокаин — обладает еще более выраженной способностью вызывать зависимость. В психиатрии он не используется, хотя изредка назначается умирающим больным, часто в комплексе с диаморфином или морфином.

Основными препаратами являются дексамфетамина сульфат, применяемый при нарколепсии в дозе 10 мг частями в течение дня с последующим постепенным повышением (по 10 мг в течение каждой недели) до 50 мг в день, и метиламфетамина гидрохлорид, который обладает идентичными свойствами.

Побочные действия: возбуждение, бессонница, отсутствие аппетита, головокружение, тремор, сердцебиение и сердечная аритмия. Токсические эффекты при больших дозах проявляются в дезориентации и агрессивном поведении, галлюцинациях, судорогах и коме. Длительное злоупотребление может привести к параноидному состоянию, сходному с параноидной шизофренией (Connell 1958). Амфетамины несовместимы с ингибиторами моноаминоксидазы. Они противопоказаны при сердечно-сосудистых заболеваниях и тиреотоксикозе.

Противоэпилептические препараты часто называют также антиконвульсантами, хотя это название не вполне адекватно, поскольку не все эпилептические припадки сопровождаются судорогами. Эти препараты применяются обычно в целях профилактики — отдельный припадок не лечится. Однако в случаях, когда судорожные припадки непрерывно продолжаются длительное время (status epilepticus) или часто повторяются с краткими перерывами (серии припадков), необходимо применение лекарств для прекращения припадков. Психиатр должен знать об этих лекарствах не только потому, что он может быть приглашен для лечения больных с эпилепсией, но и в связи с тем, что некоторые из таких препаратов провоцируют нарушения поведения.

ДОСТУПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для лечения эпилепсии применяется большое количество соединений, которые обычно классифицируются в зависимости от их химической структуры. Это гидантоины, барбитураты, сукцинимиды, бензодиазепины, карбамазепин и вальпроат натрия. Однако химические различия малоинтересны для клинициста, которому гораздо более полезной представляется классификация лекарств по их эффективности при различных типах эпилепсии. Прежде чем дать такую классификацию, необходимо рассмотреть некоторые характеристики основных групп этих лекарств.

Гидантоины широко употребляются со времени введения фенитоина (дифенина) в лечебную практику в 1938 г. Это единственное средство, которое и теперь используется в общей практике.

Барбитураты, применяемые с 1912 г., до последнего времени были наиболее часто назначаемыми противоэпилептическими препаратами. Чаще всего для контроля судорожных расстройств применялись фенобарбитал и близкий к нему препарат примидон (гексамидин).

Другие соединения. Карбамазепин химически близок к трициклическим антидепрессантам, отличаясь от имипрамина только более короткой боковой цепочкой. Эта структура предполагает наличие также антидепрессивного действия лекарства (см.). Вальпроат натрия имеет отличную от строения других противоэпилептических средств структуру, являясь солью карбоновой кислоты с разветвленной цепочкой. Сультиам является производным сульфонамида.

ВЫБОР ЛЕКАРСТВА И ТИП ПРИПАДКА (табл.17.8) Таблица 17.8. Классификация припадков и препаратов выбора Тип припадков Препарат первого выбора Другие препараты а) Парциальные, или фокальные (как простые, так и сложные) Карбамазепин Фенитоин (дифенин) или вальпроат натрия б) Генерализованные Карбамазепин или вальпроат натрия Фенитоин (дифенин) тонико-клонические Карбамазепин или вальпроат натрия Абсансы Вальпроат натрия Этосуксимид (суксилеп) Миоклонические и атонические Вальпроат натрия Клоназепам

При лечении эпилепсии выбор лекарства больше основывается на наличии или отсутствии побочных действий, чем на различиях в эффективности в отношении припадков. Для парциальных (иначе называемых фокальными) припадков (как сложных, так и простых) препаратом выбора является карбамазепин, в то время как основными альтернативными средствами могут быть дифенин или вальпроат натрия. Дифенин обладает узким диапазоном доз для контроля припадков и более, чем карбамазепин, способен вызывать побочные эффекты. При тонико-клонических генерализованных припадках выбирают прежде всего либо карбамазепин, либо вальпроат натрия. Для лечения абсансов наиболее эффективен вальпроат натрия, причем альтернативным средством может быть этосуксимид (суксилеп). До последнего времени миоклонические и атонические припадки плохо поддавались лечению противоэпилептическими средствами, однако некоторые из них теперь контролируются более новыми средствами — вальпроатом натрия или клоназепамом.

Препараты, применяемые при эпилептическом статусе

Препаратом первого выбора является диазепам, вводимый внутривенно. Необходимо иметь в виду возможность угнетения дыхания и венозного тромбофлебита. Как правило, при внутримышечном введении диазепам неэффективен при эпилептическом статусе, но его можно с достаточным эффектом вводить per rectum, особенно если трудно попасть в вену больного (Munthe-Kaas 1980). Если диазепам не дает нужного результата, следует применить внутривенное вливание хлорметиазола. В прошлом основным средством лечения был паральдегид; затем он почти вышел из употребления, однако сейчас к нему все чаще прибегают в случаях, когда диазепам не помогает. Паральдегид можно вводить внутримышечно, per rectum или внутривенно. Если используется шприц из пластика, лекарство следует вводить сразу же после его набора в шприц. Если же статус продолжается, несмотря на принятые меры, то можно попробовать дифенин при проведении ЭКГ — мониторинга (из-за опасности сердечной аритмии) или применить фенобарбитал, предварительно проконсультировавшись с невропатологом (кроме чрезвычайных случаев). Подробные инструкции в отношении подбора доз приведены в British паtional formulary и в соответствующих руководствах. Полезный обзор по вопросам лечения эпилептического статуса дан Rimmer и Richens (1988).