Читать онлайн «Оксфордское руководство по психиатрии». Страница 224

Регистрируемые данные о распространенности алкоголизма среди пожилых людей варьируют в широком диапазоне. Чрезмерное употребление алкоголя с возрастом уменьшается, но в то же время, не будучи основной проблемой, оно все еще остается значительным среди пожилых людей. В этой возрастной группе встречается два типа алкоголиков: одни начали пить еще в молодости, другие — в старости; во втором случае, как правило, к алкоголю прибегают в связи с реакцией на социальный или какой-либо иной стресс (Zimberg 1983; Eastwood, Corbin 1985).

Распространенность злоупотребления наркотическими веществами и другими лекарственными препаратами мало изучена. Трудно отличить намеренное злоупотребление от случайного, обусловленного небрежностью или невнимательностью. Чрезмерное употребление снотворных, а также злоупотребление анальгетиками и слабительными представляют собой относительно распространенное явление (Eastwood, Corbin 1985).

На плохое обращение с пожилыми людьми и пренебрежение к ним со стороны других членов семьи, на отсутствие заботы о престарелых часто не обращают должного внимания. Женщины чаще подвергаются подобному обращению, чем мужчины; в наибольшей степени подвержены такому риску страдающие соматическим заболеванием или психическим расстройством. Разного рода злоупотребления в отношении пожилых людей со стороны их родственников достаточно обычны и часто повторяются. Это явление может принимать форму пренебрежительного отношения к старикам, игнорирования их насущных потребностей; иногда создается ситуация, при которой пожилой человек обречен на вынужденное затворничество, что порой ускоряет распад психической деятельности. Бывают также случаи злоупотребления имуществом престарелых людей (см.: O’Malley et al. 1983).

При диагностике и лечении шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей придерживаются тех же принципов, что и при ведении более молодых взрослых больных (см. гл. 9, 10). В этой книге проводится разграничение между параноидными синдромами, возникающими в связи с первичным заболеванием (органическим психическим состоянием, шизофренией или аффективным расстройством), и синдромами, не связанными, по-видимому, ни с каким первичным расстройством (см.), — они выделяются в отдельную группу под названием параноидных состояний. Так как принципы лечения шизофрении и параноидных состояний у пожилых людей примерно одинаковы, эти расстройства рассматриваются здесь совместно.

У пожилых людей могут наблюдаться любые параноидные синдромы из перечисленных ранее; наиболее распространены среди них синдромы, вторичные по отношению к органическим и аффективным расстройствам. У некоторых больных шизофрения начинается в молодом или среднем возрасте и продолжается в старости (вопрос о долгосрочном исходе шизофрении обсуждался в гл. 9). С возрастом симптомы становятся менее яркими, а нарушения поведения смягчаются. У других больных шизофрения или параноидное состояние впервые проявляются в пожилом возрасте. Многие клиницисты объединяют эти два состояния (шизофрению и параноидное состояние с поздним началом) в одну группу. Например, термин «поздняя парафрения» употребляется для всех параноидных синдромов, возникающих в пожилом возрасте при отсутствии признаков органических или аффективных расстройств. Однако в МКБ-10 и DSM-IIIR для пожилых больных применяются те же диагностические критерии, что и для более молодых.

Поздняя парафрения была описана Кау и Roth (1961) на основе данных катамнестического наблюдения и генетического исследования, охватывающих 99 больных. В изученной группе женщины численно преобладали над мужчинами в пропорции 7:1; доля не состоящих в браке была значительно выше, чем в общей популяции. Клиническая картина характеризовалась многими шизофреноподобными расстройствами мышления, настроения, воли и наличием выраженных галлюцинаций при относительно хорошей сохранности интеллекта, личности и памяти. Наблюдалась тенденция к хроническому течению болезни, а изменения шизофренического типа со временем обычно становились более заметными. Авторы пришли к выводу, что позднюю парафрению следует рассматривать как форму проявления шизофрении в старости. Это заболевание встречается нечасто; такой диагноз ставится примерно в 10 % случаев всех первичных поступлений в больницу пожилых людей (Kay, Bergmann 1980; Eastwood, Corbin 1985). Однако возможно, что менее серьезные случаи не попадают в сферу внимания медиков, поскольку наблюдаемые у больного проявления расстройства воспринимаются окружающими просто как эксцентричность.

Post (1966) не употреблял термин «парафрения», но разделил параноидные состояния, наблюдаемые у пожилых людей, на следующие группы:

а) шизофрения с типичными симптомами первого ранга;

б) шизофрения с более определенной параноидной симптоматикой;

в) параноидный галлюциноз, при котором бредовые идеи основываются исключительно на патологических восприятиях.

Такое клиническое деление не особенно полезно, поскольку перечисленные группы не различаются между собой по этиологии, социальным характеристикам или исходу.

Этиология

При шизофрении и параноидных состояниях, возникающих у пожилых, этиологические факторы в общем те же, что и в более молодом возрасте (см.; см.). Тем не менее некоторые причинные факторы в старости могут проявляться особенно сильно. Так, Kay и Roth (1961), сравнивая больных аффективными расстройствами со страдающими поздней парафренией, обнаружили, что во второй группе значительно больше больных на момент начала расстройства жили одни и были социально изолированы вследствие глухоты, патологии личности, а также из-за отсутствия родственников (Corbin, Eastwood 1986).

Дифференциальный диагноз

Шизофрения у пожилых пациентов диагностируется по тем же критериям, что и у более молодых (см.). При параноидных состояниях имеются идеи преследования при отсутствии признаков какого-либо лежащего в их основе первичного расстройства. Оба состояния следует дифференцировать с органическими психическими расстройствами, аффективным расстройством и параноидным расстройством личности. При органическом психическом расстройстве у больного выявляются когнитивные нарушения; более вероятны зрительные галлюцинации. При аффективном расстройстве отмечаются более глубокие нарушения настроения, а бред преследования обычно связывается с идеями виновности. Для параноидной личности характерны присутствующие на протяжении всей жизни подозрительность и недоверчивость с сензитивными идеями, но без бреда (см.).

Лечение

Общие принципы лечения шизофрении и параноидных состояний у пожилых больных соответствуют изложенным в гл. 9, 10. Иногда достаточно амбулаторного лечения, но для адекватного проведения обследования обычно требуется поместить пациента в стационар. В определенных случаях возникает необходимость прибегнуть к принудительной госпитализации. У некоторых больных наступает улучшение после лечения в больнице; они продолжают хорошо себя чувствовать и после выписки, если им предоставляется социальная помощь. Многим показана терапия нейролептиками, обычно фенотиазинами, иногда бутирофенонами; результаты нескольких исследований свидетельствуют о хорошей реакции больных на эти препараты (Eastwood, Corbin 1985). Следует ограничиться примерно половиной дозы, назначаемой более молодым взрослым больным. Если есть основания сомневаться в том, что больной будет продолжать принимать лекарства, а проконтролировать его некому, то следует подумать о применении депо-препарата. Следует обращать должное внимание на любой поддающийся лечению сенсорный дефект, такой как глухота или катаракта. Для обеспечения адекватного контроля и наблюдения за больным может потребоваться организовать посещение им дневного стационара или центра.

Arie, Т. (1985). Recent advances in psychogeriatrics. Churchill Livingstone, Edinburgh.

Birren, J.E. and Sloane, R.B. (1980). Handbook of mental health and ageing. Prentice Hall, Englewood Cliffs, New Jersey.

Levy, R. and Post, F. (1982). The psychiatry of late life. Blackwell Scientific Publications, Oxford.

Roth, M. (1955). The natural history of mental disorder in old age. Journal of Mental Science 101, 281–301.

В этой главе рассматриваются вопросы применения лекарств, электросудорожной терапии (ЭСТ) и психохирургических методов лечения. Психологическая терапия будет обсуждена в следующей главе. Такое разделение удобно для описания методов лечения, однако оно не означает, что при рассмотрении плана лечения отдельного пациента эти два метода альтернативны; наоборот, во многих случаях показано их одновременное использование. В этой книге способы сочетания различных методов терапии рассматриваются при описании лечения отдельных синдромов. Это важно помнить при чтении данной и следующей глав.