Читать онлайн «Оксфордское руководство по психиатрии». Страница 202

При отсутствии данных адекватного катамнестического исследования врач должен исходя из клинического опыта оценить, будет ли гомосексуальное поведение у конкретного пациента устойчивым или можно ожидать, что его сексуальная ориентация изменится. Устойчивость гомосексуального поведения может зависеть от возраста пациента, от наличия у него каких-либо гетеросексуальных интересов и степени их выраженности, а также от того, хочет ли он сам измениться и оказывается ли на него определенное внешнее давление. Если человек достиг зрелого возраста, не испытав гетеросексуальных чувств, вряд ли они могут развиться в дальнейшем. Полезно дополнить общую картину результатами оценки личности, имея в виду, что наличие асоциальных черт или данные о женоподобном поведении в обществе дают основания предполагать наиболее неблагоприятный исход. Вообще чем старше человек, тем менее вероятно, что он изменит свою сексуальную ориентацию.

ПОМОЩЬ ГОМОСЕКСУАЛИСТУ

Гомосексуальные мужчины обращаются к врачам по поводу различных проблем, в соответствии с характером которых их можно разделить на пять групп. К первой относятся застенчивые и сексуально неопытные молодые люди, опасающиеся, что, возможно, являются гомосексуалистами, хотя на самом деле это не так; ко второй принадлежат молодые люди, правильно осознающие, что они преимущественно гомосексуальны, и обеспокоенные тем, как это может отразиться на их жизни. Третью группу составляют мужчины с бисексуальными наклонностями, желающие обсудить вопрос о том, как организовать свою жизнь соответствующим образом; четвертая включает мужчин с устойчиво гомосексуальным поведением, у которых развилась депрессия или тревога вследствие личных и социальных проблем, возникших на почве их сексуальных взаимоотношений. Пациенты, относящиеся к этим четырем группам, нуждаются главным образом в том, чтобы врач помог им разобраться в их мыслях и намерениях, в чем и заключается в подобных случаях его основная функция. Более сложное лечение требуется редко. Пятый вид проблем касается гомосексуалистов, которых беспокоит опасность заражения СПИДом, а также тех, у кого обнаружена положительная реакция на ВИЧ; им может требоваться психологическая помощь наряду с соответствующим медицинским лечением.

Иногда гомосексуалист просит помощи у врача, желая модифицировать свои сексуальные чувства и поведение. Помочь такому человеку измениться нелегко, однако он сам может способствовать этому процессу, избегая ситуаций, стимулирующих его гомосексуальные чувства, и одновременно ища возможности общения с женщинами. И оставаясь наедине с собой пациент также должен пытаться изменить свои мысли, в том числе и свои фантазии во время мастурбации, так как именно они, по мнению специалистов, сильно влияют на сексуальное поведение. Хотя делались попытки применить в целях модифицирования сексуальной ориентации психоанализ (Bieber 1962) и психотерапию, нет убедительных данных, свидетельствующих об эффективности какого-либо из этих методов. Для подавления воображаемых гомосексуальных образов использовалась аверсионная терапия, но результаты оказались неудовлетворительными (Bancroft 1974). В наши дни поведенческая терапия направлена в основном на то, чтобы уменьшить тревогу и развить гетеросексуальные формы поведения с помощью методов, аналогичных применяемым при лечении половой дисфункции (см. далее).

Гомосексуальные женщины гораздо реже, чем мужчины, консультируются с врачом в связи с намерением изменить свое сексуальное поведение и более склонны обращаться за помощью по поводу проблем в социальных взаимоотношениях. Так, это могут быть жалобы на депрессию или на мучительное чувство ревности, когда взаимоотношения с партнершей ненадежны. У многих гомосексуальных женщин есть также партнер-мужчина; некоторые из них замужем. Эти женщины могут советоваться с врачом относительно трудностей, возникающих во взаимоотношениях с мужчиной, или обращаться по поводу дисфункции при гетеросексуальных сношениях.

Masters и Johnson (1979) предложили лечение как мужским, так и женским гомосексуальным парам, которые имеют стабильные социальные взаимоотношения, но жалуются на невозможность вполне удовлетворительной половой жизни.

В каждой из двух основных систем классификации (МКБ-10 и DSM-IIIR) применяются три категории (хотя термины несколько различаются). Это, во-первых, половая дисфункция (в обеих системах); во-вторых, расстройства сексуального предпочтения (МКБ-10) или парафилии (DSM-IIIR); в-третьих, расстройства половой идентификации. Отметим, однако, что хотя в данной книге эти три категории рассматриваются в одной главе, в МКБ-10 «половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием» помещена в разделе F5 («поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами») и, таким образом, отделена от двух других категорий, которые включены в раздел F6 («расстройства зрелой личности и поведения у взрослых»). В DSM-IIIR имеется еще иной вид подразделения. Так, две из этих трех категорий (половые дисфункции и парафилии) отнесены под рубрику «сексуальные расстройства», тогда как третья (расстройства половой идентификации) — под рубрику «нарушения, обычно впервые проявляющиеся в младенчестве, детстве или юности».

В обеих системах в рамках трех основных категорий выделены соответствующие подрубрики. Как в DSM-IIIR, так и в МКБ-10 половые дисфункции подразделяются в зависимости от того, какие фазы сексуальной реакции главным образом затронуты. Так, имеются категории для расстройств полового влечения, сексуального наслаждения, сексуального возбуждения, оргазма, эякуляции, а также для вагинизма и диспареунии. Терминология в МКБ-10 и в DSM-IIIR несколько различна (табл. 15.1). В DSM-IIIR больше категорий, а некоторые расстройства делятся на женские и мужские.

Расстройства сексуального предпочтения (парафилии) также подразделяются как в МКБ-10, так и в DSM-IIIR. В этом случае номенклатура в указанных системах почти полностью совпадает (см. табл. 15.1). Единственное существенное различие заключается в том, что в DSM-IIIR имеется рубрика для фроттеризма — состояния, которое в МКБ-10 классифицируется под рубрикой «другие расстройства сексуального предпочтения».

Расстройства половой идентификации в МКБ-10 и в DSM-IIIR подразделяются аналогично, однако есть одно различие в номенклатуре (см. табл. 15.1).

Таблица 15.1. Классификация проблем сексуальности и пола МКБ-10 DSM-IIIR Половые дисфункции Половые дисфункции Отсутствие или потеря полового влечения Гипоактивное сексуальное расстройство Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения Сексуальное отвращение Отсутствие генитальной реакции Расстройства сексуального возбуждения у женщин Расстройства эрекции у мужчин Оргазмическая дисфункция Заторможенность женского оргазма Заторможенность мужского оргазма Преждевременная эякуляция Преждевременная эякуляция Вагинизм неорганической природы Вагинизм Диспареуния неорганической природы Диспареуния Расстройства сексуального предпочтения Парафилии Фетишизм Фетишизм Фетишистский трансвестизм Трансвестический фетишизм Эксгибиционизм Эксгибиционизм Вуайеризм Вуайеризм Педофилия Педофилия Садомазохизм Сексуальный садизм / сексуальный мазохизм Множественные расстройства сексуального предпочтения Фроттеризм Другие расстройства сексуального предпочтения Парафилия, неуточненная Расстройства половой идентификации Расстройства половой идентификации Транссексуализм Транссексуализм Трансвестизм двойной роли Расстройства половой идентификации у подростков и взрослых, нетранссексуальный тип Расстройства половой идентификации у детей Расстройства половой идентификации у детей Другие расстройства половой идентификации Расстройство половой идентификации, неуточненное Расстройство половой идентификации, неуточненное