Читать онлайн «Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия». Страница 96

Резус-антитела бывают разные по форме – полные и неполные и по специфичности – анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с, анти-е. Наиболее часто при иммунизации резус-отрицательных людей повторными трансфузиями крови или беременностями могут образоваться не только антитела анти-D, но при этих же условиях и другие резус-антитела. Поэтому при определении антител в сыворотке крови человека необходимо эту сыворотку испытывать с резус-положительными эритроцитами. Обязательно содержащими антигены резус: D, С, Е, с, е.

В целях предупреждения посттрансфузионных гемолитических осложнений, гемолитической болезни новорожденных следует помнить, что кровь эритроцитов резус-положительных и резус-отрицательных людей несовместима по системе Резус. Так как при попадании в кровь резус-отрицательного человека резус-фактора происходит образование антител, которые могут привести к разрушению эритроцитов реципиента, имеющих на своих мембранах соответствующий антиген.

При определении резус-принадлежности крови доноров недостаточно разделения их на резус-положительных и резус-отрицательных по реагенту анти-D, а необходимо дополнительно использовать сыворотки, содержащие антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных доноров зачисляются лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов, т. е. фенотипа ссdее. Определение антигенов системы резус С, Е, с, е производится реагентами, содержащими антитела соответствующей специфичности. Иногда такие дополнительные исследования необходимо проводить и у других лиц – у больных с подозрением на изосенсибилизацию и у беременных женщин.

Если эритроциты содержат слабую разновидность антигена резус (Du), частота которого около 1 %, то в этих случаях резус-принадлежность крови больного или беременной женщины указывают как резус-отрицательную, а резус-принадлежность крови донора – как резус-положительную, таким образом, не допуская переливания резус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови.

Кровь доноров

В Службах крови независимо от резус-принадлежности сыворотку доноров в обязательном порядке исследуют на наличие антител к антигенам эритроцитов. При обнаружении антител, для того чтобы не допустить серьезных осложнений, цельная кровь или плазма донора не должна использоваться для переливания реципиентам (допускается приготовление отмытых или размороженных эритроцитов). Специфичность и титр выявленных антител исследуют при каждой кроводаче. У доноров, в сыворотке которых нет антител к антигенам эритроцитов, повторные исследования проводят один раз в год.

Кровь больных

Кровь больных на наличие антител к антигенам эритроцитов проверяется в том случае, когда предполагается проведение гемотрансфузионной терапии. При наличии антител в крови больного специфичность их должна устанавливаться каждый раз при проведении исследования для исключения антител другой специфичности, которые могли выработаться дополнительно.

Кровь беременных женщин. У беременных независимо от резус-принадлежности крови проводят исследование сыворотки на содержание антител к антигенам эритроцитов. Первичное исследование рекомендуется проводить в 16–20 недель беременности, в случае отсутствия антител в сыворотке повторно – в 30–32 недели. При обнаружении антител или наличии в анамнезе выкидышей, мертворождений или гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузий исследование антител проводят в динамике ежемесячно, а также после родов.

Необходимым является исследование в сыворотке крови иммунных анти-А, анти-В антител, если группа крови женщин 0, А, или В и не совпадает с группой крови мужа.

Антитела наиболее часто встречаются в акушерской практике, у хирургических больных, больных гематологическими заболеваниями. Большое значение имеет диагностика аллосенсибилизации к эритроцитам для профилактики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов в среднем составляет 1–1,5 %.

Другими словами, чем больше у больных было гемотрансфузий, тем больше частота встречаемости антител.

Установлено, что клинически значимые антитела в два раза чаще вырабатываются женщинами, чем мужчинами. Сыворотки крови женщин, которые сенсибилизированы при беременности, чаще содержат моноспецифические антитела. У больных, получивших многократные гемотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела.

Транспорт антител от матери к плоду через плаценту является физиологическим: антитела матери защищают новорожденного от инфекции, так как у плода механизм синтеза иммуноглобулинов не сформировался.

Разрушение эритроцитов при резус-конфликте

Разрушение эритроцитов (гемолиз) начинается тогда, когда в организме появляются чужеродные антигены, на которые вырабатываются антитела клетками иммунной системы (главные клетки иммунной системы – лимфоциты). Антитела вырабатываются только к антигенам, которые отсутствуют на эритроцитах человека. Все виды существующих антител собирательно называются иммуноглобулинами. Известно 5 классов иммуноглобулинов: G, A, M, E и D. Установлено, что антитела к антигенам эритроцитов относятся к IgM, IgG и IgA. Сейчас известно около 236 антигенов эритроцитов, которые распределяются в 29 генетически независимых системах.

Антигены эритроцитов – это структурные компоненты мембран эритроцитов, передаются по наследству, обладают иммуногенностью, т. е. вызывают выработку антител и взаимодействуют с антителами, образуя комплекс антиген-антитело.

Доказано, что антитела реагируют с антигеном не всей поверхностью, а определенным участком – активным центром, имеющим форму впадины или щели, глубина и размер которой соответствуют величине и форме детерминантных групп антигена (часть антигена, непосредственно взаимодействующая с антителом, называется антигенной детерминантой). Одна молекула антигена может содержать одну или несколько антигенных детерминант, также и антитела содержат различное количество активных центров. Так, молекула IgG имеет 2 активных центра для связывания с антигеном, а молекула IgM имеет 10 активных центров для связывания с антигеном. Существует выражение «ключ к замку» – так подходят антитела к антигенам.

Образовавшийся комплекс антиген-антитело фиксирует комплемент и активирует его компоненты, что приводит к лизису мембраны и разрушению эритроцитов в сосудистом русле плода и новорожденного. Комплемент – это гуморальный фактор антиинфекционной защиты, который присутствует у всех здоровых индивидуумов. В организме здоровых людей и животных этот комплемент структурно не сформирован, и в их крови циркулируют его компоненты – С1q, С1r, С1s, С2, С3…С9. А в разобщенном состоянии они являются инертными белками – предшественниками комплемента. Формирование комплемента в единое целое происходит при внедрении в организм чужеродных антигенов в присутствии при резус-конфликте, например, IgG антител, имеющих места связывания с компонентом комплемента С1q.

Заключительным этапом активации комплемента является формирование комплекса С5-С9, атакующего мембрану, это и приводит к лизису клеток.

Частота посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа, по данным некоторых авторов, колеблется от 0,002 до 0,2 % от числа всех проведенных гемотрансфузий.

Преимущественное внутрисосудистое разрушение (внутри кровеносного русла) эритроцитов имеет, как правило, острое начало болезни, характеризуется повышенным содержанием свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделением его с мочой и отложением гемосидерина в канальцах почек. Самой частой причиной этого гемолиза являются трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов системы АВ0, Анти-А, Анти-В антитела.

Преимущественное внутриклеточное разрушение (в селезенке, печени) эритроцитов имеет в большинстве случаев хроническое течение с гемолитическими кризами, ремиссиями и спленомегалией, которая развивается в ответ на длительный повышенный гемолиз эритроцитов.

Внутрисосудистый гемолиз является реакцией, связанной в основном с абсорбцией на мембране эритроцитов антител класса IgM и активацией системы комплемента. Внутриклеточный гемолиз является достаточно медленным процессом, сопровождается сначала адгезией на эритроцитарной мембране IgG, затем фагоцитозом «маркированных клеток».

Четкой границы между внутрисосудистым и внутриклеточным гемолизом нет. В некоторых ситуациях, например при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза. При преимущественном внутриклеточном гемолизе частично идет и внутрисосудистый гемолиз и наоборот. Степень гемолиза зависит от титра антител и от активности клеток органов ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень).