Читать онлайн «Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия». Страница 126

Гибель одного из плодов может стать причиной нарушений свертывающей системы крови и привести к развитию ДВС-синдрома. Кроме того, формирование артериовенозного анастомоза создает условия для развития хронической внутриутробной гипоксии плода (концентрация гемоглобина при рождении может быть менее 80 г в литре, при норме от 160 г/л). У близнеца с недостаточным питанием при этом развивается артериальная гипотония и отмечается общее недоразвитие, а у плода с достаточным питанием, наоборот, бывает повышенное артериальное давление (артериальная гипертония) и, как правило, гипертрофия сердца, гиперволемия и полицитемия. Неонатальный период у такого плода может быть опасен перегрузкой сердца и сердечной недостаточностью. При полицитемии повышается риск развития желтухи и увеличения уровня билирубина в крови.

Частыми осложнениями многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Преждевременные роды при многоплодной беременности отмечаются в 25–50 % случаев наблюдений.

Многоплодная беременность сочетается со значительным (по сравнению с одноплодной) увеличением размеров матки, причем это происходит не только за счет наличия в полости матки нескольких плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие может развиваться у одного из плодов, может быть следствием нарушения функции почек.

Врожденные пороки развития

Врожденные пороки развития , возникающие при многоплодной беременности, могут быть разделены на:

1) пороки, встречающиеся только при многоплодной беременности (сросшиеся близнецы, последствия длительной артериальной перфузии);

2) пороки, чаще встречающиеся у близнецов по сравнению с одноплодной беременностью (гидроцефалия, пороки сердца, единственная артерия пуповины, дефекты нервной системы, стойкие деформации стоп, асимметрия черепа, вывихи бедра).

Среди срастаний чаще всего встречаются торакопаги – сращение в области грудной клетки, омфалопаги – сращение в области пупка и мечевидного отростка грудины, краниофаги – сращение гомологическими (соответствующими друг другу) участками черепа, ишиопаги – соединение боковых и нижних отделов копчика и крестца, а также неполное расхождение – раздвоение в области только одной части тела. Сросшиеся близнецы рождаются мертвыми в 31 % случаев, а еще в 34 % случаев погибают в первый же день жизни. Выживание детей зависит от типа сращения и сочетанных патологий развития других органов и их систем.

Разница в размерах и массе тела плодов называется диссоциированным развитием .

При объяснении причин диссоциированного развития обращает на себя внимание гипотеза сверхзачатия и сверхоплодотворения, которая пока была доказана только у животных.

При сверхзачатии у животных между двумя оплодотворениями имеется длительный интервал времени, т. е. зачатие плодов происходит в разные овуляторные циклы, что и объясняет разную массу тела плодов. В настоящее время такая возможность доказана у животных, а у людей наблюдался случай сверхзачатия у женщины с раздвоением матки, при этом разница в сроке беременности составляла 8 недель, т. е. 2 овуляторных цикла. Возможность оплодотворения двух яйцеклеток в различные овуляторные циклы не исключена, так как при наступлении беременности иногда происходит очередная овуляция, а в первые недели беременности сперматозоид может проникнуть в полость матки, далее в маточные трубы, где произойдет оплодотворение. Оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться в отпадающую оболочку, так как в первые недели беременности полость матки еще не полностью заполнена плодным яйцом.

Предполагается также факт развития двух плодов при оплодотворении двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами в течение одного овуляторного цикла, но в ходе различных половых актов. Такое супероплодотворение теоретически возможно, но практически не доказано. Во время овуляции в некоторых случаях могут выделиться две зрелые яйцеклетки.

При разнице в условиях внутриутробного развития, недостаточном поступлении крови к одному из плодов разница в массе тела может превышать 1000 г.

Клиническая картина и диагностика многоплодной беременности

В связи с развитием в полости матки при многоплодной беременности не одного, а нескольких плодов течение ее отличается многими неблагоприятными особенностями, так как к организму женщины предъявляются повышенные требования по сравнению с обычной одноплодной беременностью.

При многоплодной беременности значительно (на 50–60 %) увеличивается объем циркулирующей крови (при обычной беременности – на 40 %), при этом гораздо больше потребность в железе, имеет место значительная гемодилюция, поэтому чаще развиваются железодефицитные и фолиеводефицитные анемии.

При многоплодной беременности женщины часто жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания – все эти признаки наблюдаются в той или иной степени выраженности и при одноплодной беременности, однако присутствуют в меньшей степени. Особенно сильно жалобы беспокоят женщин к концу беременности.

Продолжительность многоплодной беременности при двойне, как правило, составляет 260 дней (37 недель), а при трехплодной – 247 дней (35 недель).

Раньше, до внедрения УЗИ в акушерскую практику, диагностика многоплодной беременности далеко не всегда была простой, часто диагноз ставился в поздние сроки беременности, а иногда даже во время родов.

Заподозрить многоплодную беременность можно по некоторым клиническим признакам при обследовании женщины в условиях женской консультации, на основании сбора анамнеза и изучения наследственности (например, муж или другие ближайшие родственники – братья, сестры, родители – являются одним из двоен).

При наличии в анамнезе данных об экстракорпоральном оплодотворении или стимуляции овуляции можно также предполагать развитие многоплодной беременности.

Часто многоплодную беременность в первом триместре можно заподозрить на основании несоответствия размеров матки срокам беременности. При этом размер матки опережает срок беременности, однако при этом необходимо учитывать, что подобная ситуация может складываться и при других увеличениях матки, например при пузырном заносе или при миоме матки.

В поздние сроки беременности определяющее значение для диагностики многоплодной беременности играют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем средние показатели при данном сроке беременности. Иногда при наружном акушерском обследовании удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы).

При аускультации можно заподозрить многоплодную беременность путем обнаружения в разных отделах матки двух фокусов, где выслушиваются сердечные тоны плодов, особенно если между ними имеется зона, где тоны не выслушиваются. О наличии двойни может также свидетельствовать разная частота сердечных сокращений обоих плодов, которая регистрируется одновременно при использовании кардиотокографии: разница в частоте сердечных сокращений составляет не менее 10 ударов в минуту.

При наружном акушерском обследовании можно также обнаружить углубление в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания обоих углов дна матки крупными частями плодов.

Их уровень на данном сроке беременности при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Это имеет простое объяснение: гормоны синтезируются хорионами и плацентами плодов, а при наличии двух хорионов или двух плацент гормонов будет образовываться значительно больше, чем при одноплодной беременности, где одна плацента и один хорион.

Основным и самым достоверным методом определения многоплодной беременности является ультразвуковое исследование. Его диагностическая точность и достоверность составляют более 99 % начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов с 5—6-й недели внутриутробного развития.

Во втором и третьем триместре беременности ультразвуковое сканирование, а также использование доплерографического режима позволяют установить характер развития, вид предлежания плодов, их положение в полости матки, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития, а также характер кровотока в системе «плацента – плод» у каждого из плодов.