Читать онлайн «Семейная энциклопедия здоровья». Страница 95

Это заболевание развивается у беременных, рожениц и родильниц. Чаще встречается при первой беременности, вызывается грамотрицательной флорой.

Этиология и патогенез

Пиелонефрит развивается вследствие нарушений уродинамики из-за гормональных влияний в ранние сроки беременности, действия механического фактора в более поздние сроки. При этом нарушается уродинамика верхних мочевых путей и функция мочевого пузыря с присоединением пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В большинстве случаев острый пиелонефрит возникает во втором триместе беременности (22—28-я неделя). После родов расширение верхних мочевых путей сохраняется в течение 2–3 недель, именно в этот период чаще возникает послеродовой пиелонефрит.

Клиническая картина

Выраженная интоксикация, высокая температура, озноб, боль в пояснице, дизурия. В ранние сроки беременности боль в пояснице схожа с почечной коликой, в более позднее время становится малоинтенсивной, что связано с расширением верхних мочевых путей и снижением внутрилоханочного давления.

Диагностика

Диагноз бывает затруднен в связи с преобладанием неспецифических симптомов (лихорадка, интоксикация), значительными гематологическими нарушениями (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемия) при умеренной выраженности локальных почечных проявлений. Дифференциальный диагноз проводят с крупозной пневмонией, малярией, сепсисом, лимфогранулематозом; диагностику латентно протекающего пиелонефрита беременных осложняет частое присоединение позднего токсикоза с тяжелым гипертоническим синдромом, невозможность рентгенологического обследования.

Эхография позволяет обнаружить конкременты в почке, расширение чашечно-лоханочной системы, гнойники. В моче определяются лейкоциты и бактерии. Если при двухстаканной пробе лейкоцитурия определяется в обеих порциях мочи, это свидетельствует о воспалительном процессе в мочевом пузыре или верхних мочевых путях; для уточнения локализации воспалительного процесса необходима катетеризация мочеточников. Нарушение выделения индигокармина при хромоцистоскопии у беременной при наличии признаков острого пиелонефрита предполагает катетеризацию мочеточников как с диагностической, так и с лечебной целью – для восстановления пассажа мочи.

Лечение

Лечение – проведение антибактериальной терапии после восстановления нормального пассажа мочи определяется сроком беременности; в первый триместр беременности высок риск тератогенного действия ряда антибиотиков, ряд антибиотиков противопоказан во втором и третьем триместрах. Если острый пиелонефрит не удается купировать катетеризацией мочеточников с последующей антибактериальной терапией, то выполняется декапсуляция почки и нефростомия. В послеродовом периоде лечение проводят, учитывая возможности накопления антибиотиков в молоке матери.

Прогноз. Прерывание беременности показано при остром пиелонефрите в первом триместре и в случае присоединения к хроническому пиелонефриту позднего токсикоза. Женщины, перенесшие пиелонефрит во время беременности, требуют тщательного урологического обследования и диспансерного наблюдения.

ПИЕЛОНЕФРИТ ОСТРЫЙ

Определение

Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с поражением в основном межуточной ткани почки. Среди всех больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей пиелонефрит наблюдается у 30–50 %. Пиелонефритом чаще болеют женщины, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями женского организма.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит; вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных изменений в мочевых путях, нарушающих пассаж мочи. Вторичный пиелонефрит наблюдается у 84%о, а первичный – 16 % больных пиелонефритом.

Этиология и патогенез

Заболевание может быть вызвано любыми микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека (эндогенная флора) или живущими во внешней среде (экзогенная флора), вирусами, грибами типа Candida Наиболее частые возбудители – кишечная палочка, вульгарный протей, энтерококк, стафилококк, палочка сине-зеленого гноя и стрептококк. Наиболее часто микробы при пиелонефрите проникают в почку гематогенным путем из отдаленного очага инфекции (тонзиллит, бронхит, фурункулез, инфицированная рана); значительно реже инфекция проникает в почку восходящим путем из нижних мочевых путей по просвету мочеточника путем пузырно-мочеточникового рефлюкса (уриногенный путь). Из почечной лоханки микробы проникают в общий ток крови по венозной системе путем лоханоно-почечных рефлюксов, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. У детей большое значение в развитии пиелонефрта имеют врожденные диспластические очаги в почечной ткани и микрообструкция на уровне нефрона.

Предрасполагающие факторы – охлаждение, беременность, сахарный диабет, хронический колит, аднексит, нарушение обмена веществ.

Острый пиелонефрит наблюдается у 8– 14%о урологических больных. Различают две клинические формы острого пиелонефрита: интерстициальный серозный пиелонефрит; гнойный пиелонефрит, который включает апостематозный (гнойничковый) нефрит, абсцесс и карбункул почки.

Выделяют в самостоятельную форму и некроз почечных сосочков, являющийся тяжелым ослрожнением острого пиелонефрита и обусловленный расстройством кровообращения почечного сосочка.

Клиническая картина

Признаки при остром пиелонефрите зависят от наличия и степени нарушения пассажа мочи. При остром первичном пиелонефрите локальные признаки выражены слабо или отсутствуют; при этом состояние больных тяжелое, общая слабость, ломящие боли во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39–40 °C и проливным потом, тахикардия. При вторичном пиелонефрите в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов и общего состояния больных. Как правило, ухудшение состояния совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, сменяющийся сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, проливным потом, постепенным снижением интенсивности болей в почке, вплоть до полного их исчезновения и улучшения состояния больного; но если пассаж мочи не восстановлен, то после нескольких часов кажущегося улучшения боли в почке вновь усиливаются и наступает новая атака острого пиелонефрита. Различают следующие основные клинические формы острого пиелонефрита: острейшую, острую и подострую. Осложнениями острого пиелонефрита являются: инферкционно-токсический шок, некротический папиллит, паранефрит, метастатические гнойники.

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита основывается на болезненности в области пораженной почки при пальпации, напряжении мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительном симптоме Пастернацкого, высоком лейкоцитозе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; СОЭ ускорена, на 2-е сутки появляется бактериурия и незначительная лейкоцитурия. Информативное значение имеет выявление в осадке мочи клеток Штернгеймера – Мальбина и активных лейкоцитов, ограниченная подвижность пораженной почки при экскреторной урографии в момент дыхания или на высоте вдоха и после выдоха. В более поздних стадиях первичного острого пиелонефрита и при вторичном остром пиелонефрите наблюдаются: пиурия и значительная бактериурия, нарушение функции почки по данным хромоцисоскопии, экскреторной урографии и радиоизотопных методов обследования. Не всегда тяжесть заболевания соответствует степени лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы крови. У ослабленных больных и при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены защитные силы организма, лейкоцитоз может отсутствовать, даже возможна лейкопения. У некоторых больных острым пиелонефритом, несмотря на значительное уменьшение лейкоцитоза и внезапное снижение температуры до субфебрильных или нормальных цифр, значительно ухудшается общее состояние, появляется адинамия, прострация, эйфория. Эти симптомы являются признаком неблагоприятного прогноза, если не будет предпринято оперативное лечение. Обзорный снимок мочевых путей и экскреторная урография при остром пиелонефрите информативны. Эхограмма, основанная на регистрации сигналов, отраженных на границе раздела тканей и органов, различающихся по акустическими параметрам (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения), позволяет получить информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о деструктивных и «объемных» патологических процессах и их микроструктуре.