Читать онлайн «Фтизиатрия. Справочник». Страница 27

Лечение больных туберкулезным отитом детей предусматривает комплексное лечение: противотуберкулезная химиотерапия и местное хирургическое лечение (мастоидеотомия) для удаления некротических тканей из сосцевидного отростка. Развитие смешанной инфекции является основанием для назначения соответствующих антибактериальных препаратов.

Имеются клинические описания первичного фокуса в ротовой полости и регионарного лимфаденита на шее. В типичных случаях первичный фокус туберкулезного поражения находят при обследовании ротовой полости детей с постепенным увеличением подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Обычно их увеличение родители связывают с травмой или удалением зуба. Первичный фокус – это язва, расположенная на дентальной борозде, на десне, на месте удаления зуба, безболезненная. Любое подозрительное повреждение на слизистой оболочке ротовой полости у таких пациентов следует подвергать биопсии и гистологическому исследованию для подтверждения специфического заболевания.

В ряде случаев при алиментарном заражении первичный фокус располагается на миндалине, одновременно увеличиваются регионарные лимфатические узлы на шее. У всех таких больных необходимо проводить тщательное обследование ротовой полости. Даже небольшое, но стойкое увеличение миндалины на стороне поражения должно вызвать подозрение на туберкулез, особенно в эпидемиологически неблагополучных районах. Макроскопическим признаком специфического поражения миндалин может быть облитерация тонзиллярных крипт с появлением небольших желтоватых узелков, просвечивающих сквозь слизистую оболочку. Иногда на слизистой оболочке, покрывающей миндалины или дужки, можно обнаружить поверхностное изъязвление с серовато-желтоватым налетом на дне. При недавней первичной туберкулезной инфекции целесообразно удалить пораженные миндалины. Специфическая химиотерапия проводится по общим принципам лечения первичного туберкулеза.

Больные генитальным туберкулезом среди пациентов с внелегочными локализациями составляют 11,9%. Заболеваемость этой формой специфического поражения за последние 15 лет возросла в 2 раза. Женщины репродуктивного периода преобладают среди больных (62% больных моложе 30 лет).

Ведущим нарушением у больных туберкулезом женских половых органов является первичное бесплодие (до 85%). Это обусловлено либо непроходимостью маточных труб, либо изменениями в яичниках. Длительные воспалительные процессы подвергают яичник склеротическим изменениям, и это приводит к нарушению менструальной и детородной функций, которые обнаружены у 49,7% больных, подвергнутых хирургическому лечению по поводу бесплодия.

Основные клинические симптомы заболевания: ухудшение общего состояния, боли в брюшной полости, метеоризм, нарушение менструальной функции, позднее начало менструаций, обильные, скудные, редкие месячные или полное их прекращение – у 55% больных, бесплодие.

Пятнадцать процентов больных страдают предменструальным синдромом: ухудшение общего состояния, головная боль, бессонница, раздражительность, общий зуд, нагрубание молочных желез, наличие отеков. Эти симптомы появляются за 1–2 недели до месячных, они обусловлены не только нарушениями функции половых органов, но и нервной системы, сезонными обострениями заболевания.

Возможность восстановления функции половых органов (менструальной и детородной) зависит от степени выраженности морфологических изменений. Вовлечение в патологический процесс придатков и тела матки приводит к необратимым изменениям. Клиническая картина туберкулеза женских половых органов характеризуется полиморфизмом и степенью активности воспалительного процесса (острое, подострое и хроническое течение), степенью распространенности (очаговое и тотальное поражение), фазой воспалительного процесса (инфильтрация, рассасывание, рубцевание, обызвествление), а также его локализацией. Туберкулез поражает маточные трубы – в 100%, матку – в 40–60, яичники – в 18–23, шейку матки – в 4 и влагалище – в 3,1% случаях.

Широкое использование специфических химиопрепаратов при лечении легочного туберкулеза приводит к малосимптомному течению туберкулеза женских половых органов: только у 26% больных была единственная жалоба на бесплодие, а у 18% больных – признаки туберкулезной интоксикации.

Среди девочек, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, туберкулезная этиология как первопричина составляет 5–15%, т. е. встречается чаще, чем среди взрослых (1–3%). У детей в возрасте 1–3 лет туберкулез половых органов диагностирован в 12 случаях, 8–18 лет – у 49 девочек. Необходимо учитывать, что истинная заболеваемость девочек наиболее высокая в возрасте 12–16 лет.

Диагностика туберкулеза женских половых органов представляет большие трудности. Эти больные направляются гинекологом женской консультации в ПТД к фтизиогинекологу, где проводятся рентгенологическое, иммунологическое, гистологическое и бактериологическое исследования (посев менструальной крови на МБТ), а также провокационная проба Коха. Лечение этой формы туберкулеза комплексное: химиотерапия, гормональное, хирургическое и санаторное лечение. Эффективность лечения зависит от своевременности диагностики.

Научная литература по проблеме туберкулеза и материнства отражает сложность взаимоотношений, существующих между физиологическими процессами, какими являются беременность, роды и грудное вскармливание, и патологическими, которые возникают при хронической туберкулезной инфекции. Большинство клиницистов требуют индивидуального решения вопроса о возможности беременности при туберкулезе с учетом качественной характеристики процесса, возможности применения антибактериальной терапии, создания благоприятных санаторных условий для больной туберкулезом беременной женщины.

На фоне беременности изменяется реактивность организма, происходит снижение чувствительности к туберкулину. Однако барьерфиксирующая функция тканей во время беременности по отношению к микробам малой вирулентности и МБТ при реинфекции не только не снижена, но и значительно повышена.

Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела. Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10–20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V–VII и IХ мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.

Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII–VIII мес беременности. Роды – наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2– 4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15–18% в течение первого года после родов.

Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2–3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.