Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 94

Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений. Последние представлены алгиями, варьирующими по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгопатических феноменов.

Наряду с этим при соматизированном расстройстве наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные соматические заболевания (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии желчных путей и др.). Хроническое соматоформное болевое расстройство определяют стойкие мономорфные патологические телесные сенестопатии – идиопатические алгии (А. Б. Смулевич и соавт., 1992 г.), которые уже изначально неизменны по локализации, интенсивности и не сопровождаются психовегетативной симптоматикой. Типичен мучительный («изнуряющий», «непереносимый») оттенок болей, отражающий особую, не свойственную конверсионным и другим психалгическим феноменам чувственную насыщенность ощущений; характерна также четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям. Если конверсионное и соматизированное расстройства возникают в связи с психогенными воздействиями, то формирование хронического соматоформного болевого расстройства носит спонтанный характер, а его длительность (от 6 месяцев до нескольких лет) существенно превышает продолжительность конверсионных и соматизированных реакций.

В пределах соматизированных расстройств выделяются относительно изолированные функциональные нарушения отдельных органов («функциональные синдромы», по Т. Uexkult)  – органные неврозы. В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом. Различают кардио– и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазию (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной», или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря и пр. Психопатологические проявления таких неврозов чаще всего исчерпываются сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами и, в частности, с фобиями ипохондрического содержания. При этом коморбидные связи во многом определяются «выбором органа». Так, при кардионеврозе, наряду с кардиалгиями, нарушениями сердечного ритма и явлениями гипервентиляции, выступают кардиофобии (страх остановки сердца, инфаркта миокарда), а также более генерализованные тревожные расстройства, сопровождающиеся паническими атаками и страхом смерти. Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (эзофагоспазм, «синдром раздраженного желудка», функциональный копростаз) сочетаются с канцерофобией, страхом кровотечения; абдоминальным алгиям сопутствуют связанные с опасениями возобновления болей фобии приема пищи; диффузный метеоризм с усиленной перистальтикой или гипергидроз нередко сочетаются с социофобиями (страх недержания газов, испускания неприятного для окружающих запаха). Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

Психогенные реакции (нозогении). Обозначаемые этим термином психогенные расстройства обусловлены влиянием психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием.

Это как бы «психосоматозы в квадрате», так как они предполагают дальнейшие изменения личности под воздействием ранее возникшего (чаще также психосоматического) заболевания. Структура нозогений детерминируется психологическими, социальными, конституциональными (характерологический склад) и биологическими (объективные параметры соматического заболевания) факторами. Среди психологических и социальных влияний первостепенную роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, которое в соответствии с концепцией внутренней картины болезни (А. Р. Лурия, 1977 г.) может быть сведено к двум полярным позициям: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний вплоть до их отрицания). Определенную роль в формировании нозогений играют и такие факторы, как формулировка диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется), возможность влиять на проявления болезни («контролируемость» симптомов), ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.

Среди клинических проявлений, влияющих на образование нозогенных реакций, необходимо выделить особенности динамики соматического заболевания с острыми нарушениями жизненно важных функций (ишемия миокарда, явления бронхоспазма и др.), которые сопровождаются витальным страхом и паническими атаками. Немаловажную роль в формировании картины болезни играют и частые обострения основного заболевания, особенно в тех случаях, когда эти обострения связываются в сознании больных с неблагоприятными внешними (и в том числе эмоциональными) воздействиями. При совокупном воздействии ряда неблагоприятных факторов реакция на болезнь может приобретать столь выраженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического страдания.

Типология нозогений предполагает выделение синдромов, клинические проявления которых связаны с преобладанием гипер– либо гипонозогнозии. Гипернозогнозический вариант проявляется страхом и тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полной социальной реабилитации. В клинической картине могут доминировать истерические проявления (демонстративность поведения, яркость и образность жалоб, конверсионные симптомокомплексы). При затяжных реакциях формируются явления ригидной ипохондрии (тщательная регистрация малейших признаков телесного неблагополучия, «щадящий» режим: диета, главенство отдыха над работой, жесткая регламентация физических нагрузок, приема медикаментов и пр.). В дальнейшем может сформироваться завершенный синдром ипохондрической депрессии. Он проявляется, как правило, гипотимией с тревогой и чувством безнадежности, сочетающихся с астенией, снижением физической активности, алгиями и другими патологическими телесными сенсациями. Содержание реакции определяется пессимистическим восприятием болезни, тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием.

Представления об опасности болезни, ее неизлечимости, неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях обычно преувеличены.

Гипонозогнозический вариант. В психологических и психодинамических исследованиях такие реакции рассматриваются как проявления «невротического отрицания». В клинической картине на первом плане стоит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций организма. При дальнейшем усугублении такого отношения к болезни развивается так называемый синдром «эйфорической псевдодеменции», который характеризуется повышенным аффектом с преобладанием благодушия, неадекватно-оптимистической оценкой как настоящего состояния, так и последствий болезни. Пациенты мало озабочены объективно тяжелыми, подчас угрожающими жизни нарушениями деятельности организма, строят радужные планы на будущее, игнорируют лечебный режим, «забывают» о необходимости приема лекарств. Явления эйфорической псевдодеменции нередко наблюдаются при туберкулезе и рассеянном склерозе. Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак – сочетание нарушений, как психической, так и соматической сферы и связанные с этим особенности диагностики, лечения и реабилитации больных, которые предполагают тесное взаимодействие психиатров-психотерапевтов и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках. Семейные врачи в первую очередь должны уметь распознавать психосоматические расстройства и наблюдать подобных пациентов, активно обращаясь к помощи психиатров и психотерапевтов в случае необходимости. Часто неспециалисту трудно бывает распознать скрытую тревогу, являющуюся одним из основных симптомов психосоматических расстройств. Для подобных пациентов характерно отрицание наличия связи между их внутренними проблемами и соматическим состоянием, а часто и отрицание самих проблем. Для выявления тревожности проще пользоваться Шкалой Цунга для оценки тревоги. Шкала самооценки тревоги, разработанная Цунгом, является ценным инструментом для измерения тревоги и обладает всеми преимуществами шкал самооценки; информация поступает непосредственно от пациента, заполнение шкалы требует мало времени, а сама процедура оценки очень проста и может проводиться при любых медицинских ситуациях.