Читать онлайн «Справочник семейного доктора». Страница 123

Отмечаются сифилитический аортит, миокардит и их осложнения – аневризмы аорты и стеноз устьев коронарных артерий.

Сифилитический аортит неосложненный – довольно позднее проявление висцерального сифилиса.

Клиническая картина

Больные могут жаловаться на общую слабость, одышку, сердцебиения, боли и чувство сдавления за грудиной и в области сердца. При объективном обследовании отмечаются систолический шум на аорте, акцент второго тона, «звенящий» металлический тон. Перкуторно определяется расширение границ восходящей части аорты – справа от грудины во 2—3-м межреберных промежутках притупление перкуторного звука на 1–2 см в сторону от грудины. В крови имеют место неспецифические воспалительные реакции. Возможна субфебрильная температура. Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают положительны в 50–75 % случаев. Для своевременной диагностики (до развития осложнений) семейный врач должен помнить о возможности сифилитического поражения сердечно-сосудистой системы.

Сифилитический аортит может осложниться стенозом устьев коронарных артерий. Эти проявления возникают при распространении процесса на область сердца. При вовлечении аортальных клапанов развивается их недостаточность. В отличие от атеросклеротических поражений, при сифилисе процесс не захватывает всей длины венечных артерий, ограничиваясь только их устьями. Однако в ряде случаев это поражение может приводить к интрамуральным инфарктам. Ведущим клиническим симптомом является упорная стенокардия, не поддающаяся традиционному лечению коронаролитиками. Нередко может присоединяться сердечная недостаточность, чаще по левожелудочковому типу.

Аневризма аорты – наиболее тяжелое осложнение аортита – в настоящее время встречается не так часто. В 2/3 случаев аневризма локализуется в восходящем отделе аорты. Она имеет мешотчатую форму.

Нередко больные не предъявляют никаких жалоб. Иногда могут быть жалобы на одышку и загрудинные боли. Симптоматика зависит от размеров и локализации аневризмы. Могут отмечаться пульсация в межреберных промежутках справа от грудины, перкуторное увеличение границ аорты, разница в пульсе (меньшее наполнение и отставание пульсовой волны со стороны аневризмы), а также симптомы сдавления органов средостения.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при аневризме возможен ее прорыв в трахею, бронхи, легкие, плевральную полость, полость средостения, пищевод, приводящий, как правило, к быстрому летальному исходу. К прорыву аневризмы нередко приводят чрезмерные физические нагрузки.

При неосложненном аортите прогноз благоприятный, особенно при проведении адекватной противосифилитической терапии, которая способна предупредить развитие осложнений.

Сифилитический миокардит может развиться самостоятельно либо на фоне предшествующего аортита. Больные жалуются на общую слабость, одышку, нерезкие боли в области сердца. Неспецифическая симптоматика затрудняет диагностику. Гуммы миокарда обычно бывают единичными и встречаются крайне редко. Очень важное диагностическое значение имеет пробное противосифилитическое лечение при выраженном клиническом эффекте от него. Исходом гуммы могут быть образование аневризмы сердца или рубца.

Врожденный сифилис

Заражение происходит трансплацентарно от больной сифилисом матери. Бледная трепонема из пораженной плаценты проникает в организм плода через пупочные вены или лимфатические щели пупочных сосудов. Нормальная неповрежденная плацента для бледной трепонемы непроницаема. Проявления заболевания могут возникнуть у плода, новорожденного, ребенка раннего возраста, а также у подростка или в зрелости.

Врожденный люэс подразделяется на ранний врожденный (у ребенка в возрасте до 4 лет) и поздний (старше 4 лет). Поражение плода сифилисом происходит чаще всего в первые 3 года заболевания у матери. Нередко сифилис приводит к поздним выкидышам, мертворождениям и преждевременным родам. Люэс у плода развивается чаще всего с 5-го месяца беременности. Как правило, наблюдаются мелкоклеточные инфильтраты внутренних органов и костной системы с последующим разрастанием соединительной ткани, что нередко приводит к гибели плода с последующим аутолизом.

Ранний врожденный сифилис может возникнуть как у новорожденного, так и у ребенка в возрасте до 4 лет.

Клиническая картина

Люэс у детей грудного возраста обычно проявляется в первые 3 месяца жизни. Поражаются практически все органы и системы. Новорожденный имеет характерный «старческий» вид – кожа морщинистая, серо-землистого цвета. На ней находится обилие сыпных элементов, напоминающих вторичные сифилиды, однако имеющих ряд особенностей. Встречаются розеолы, папулы (имеющие эрозивную мокнущую поверхность), пустулы. Папулы, локализованные вокруг рта, часто сливаются, образуя сплошной инфильтрат с глубокими радиальными трещинами, которые впоследствии формируют характерные рубцы вокруг рта на коже губ, шеи и подбородка (радиальные рубцы Робинсона – Фурнье).

Крупные пустулезные элементы на ладонях и подошвах, имеющие тенденцию к слиянию, называются сифилитической пузырчаткой. Характерны изменения костной системы: остеохондриты в метафизных участках трубчатых костей, нередко приводящие к патологическим переломам. Чем раньше возникают проявления раннего сифилиса у ребенка, тем тяжелее он протекает.

Сифилис раннего детского возраста характеризуется преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек, костей. Элементы сыпи не такие обильные, сходны с высыпаниями при вторичном рецидивном сифилисе, часто встречаются широкие кондиломы и сифилитическая алопеция.

Поздний врожденный сифилис может возникать в любом возрасте, но чаще от 5 до 17 лет. Его клиника во многом сходна с третичным сифилисом. На коже и слизистых возникают бугорковые и гуммозные высыпания. Однако, в отличие от третичного, при позднем врожденном сифилисе имеются стойкие признаки, указывающие на наличие сифилиса в грудном возрасте либо возникающие позже, в результате воздействия бледной трепонемы на развивающиеся внутренние органы и костную систему.

Клиническая картина

К патогномоничным признакам позднего врожденного сифилиса относят только триаду Гетчинсона: бочкообразные верхние средние резцы с выемкой по свободному краю, паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота. Нередко они встречаются одновременно. Вероятные признаки не являются достоверными, хотя и характерны для позднего врожденного сифилиса. Эти симптомы имеют значение только в совокупности. Основные вероятные признаки: высокое «готическое» нёбо, утолщение грудинного конца ключицы, радиальные рубцы Робинсона – Фурнье, различные зубные дисплазии.

Диагностика

Диагностика сифилиса строится на клинических проявлениях, результатах конфронтации (обследование предполагаемого источника), однако без лабораторного подтверждения диагноз не имеет юридической силы. Используют классическую реакцию Вассермана, экспресс-методы, однако более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции, которая положительна во всех стадиях болезни, и реакция иммобилизации бледной трепонемы, положительная при вторичном и третичном сифилисе.

Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют выявить скрытый (латентный) сифилис.

Нейросифилис выявляется в результате тщательного неврологического обследования. При свежем сифилисе подтверждением диагноза может служить обнаружение бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра и пунктате регионарных лимфоузлов. Задача семейного врача – вовремя заподозрить сифилис и направить пациента на более детальное обследование к специалисту – дерматовенерологу.

Лечение

Лечение сифилиса проводится в соответствующем стационаре, затем в амбулаторных условиях, согласно существующим инструкциям, с применением антибиотиков пенициллинового ряда, препаратов висмута (бийохинол, бисмоверол). Препараты применяют непрерывно или курсами. Количество и продолжительность курсов, разовые и курсовые дозы зависят от стадии сифилиса, массы тела больного, наличия сопутствующей патологии.

Используют также неспецифическую терапию (пирогенные средства, витамины, биогенные стимуляторы, модуляторы иммунитета), особенно при вторичном рецидивном и латентном сифилисе. Диспансерное наблюдение продолжается от 1 года до 5 лет, после которого больные по завершении тщательного обследования снимаются с учета.

Профилактика

Задачей семейного врача является регулярная просветительная работа со своими пациентами, поскольку недавние социологические исследования показали, как мало известно населению (особенно молодежи) о венерических заболеваниях. Необходимо как можно чаще беседовать с молодыми людьми и девушками на тему барьерной контрацепции. Использование мужского презерватива предохраняет от заболевания на 90 %.