Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 84

Этиология, патогенез.Может возникать как у больных с длительным анамнезом артериальной гипертензии, так и у больных с впервые возникшей гипертензией (при эклампсии, гломерулонефрите, приеме симпатомиметиков, феохромоцитарном кризе). Аналогичное состояние иногда возникает у больных с полным перерывом спинного мозга выше Th5-Th6 вследствие избыточной вегетативной реакции на перерастяжение мочевого пузыря или прямой кишки. Когда подъем АД превышает возможности ауторегуляции кровотока и не происходит защитного сужения артериол, ограничивающего приток крови к соответствующему отделу мозга, высокое АД обрушивается на эндотелий капилляров, вызывая локальный или сегментарный некроз артериол, рассеянные микрогеморрагии, отек мозга.

Симптомы.Интенсивная головная боль, тошнота, рвота, эпилептические припадки, а также очаговые симптомы (гемипарез, афазия, нарушения зрения), обусловленные небольшими рассеянными корковыми инфарктами на границе средней и задней мозговых артерий.

Диагноз.На глазном дне – кровоизлияния и экссудаты, отек дисков зрительных нервов, ангиосклероз, в тяжелых случаях – выраженный спазм артериол и отслоение сетчатки. При люмбальной пункции давление цереброспинальной жидкости повышено, в ней обнаруживают умеренное повышение уровня белка, иногда единичные эритроциты. При КТ и МРТ – фокальный или диффузный отек мозга, рассеянные ишемические или геморрагические очаги в веществе мозга.

Лечение.Снижение АД на 20–25 %, при возбуждении – дроперидол, 2 мл 0,25 %-ного раствора, оксибутират натрия, 10 мл 20 %-ного раствора, при эпилептических припадках – диазепам по 2 мл 0,5 %-ного раствора в/в, при необходимости повторно. Для лечения вазогенного отека мозга применяют кортикостероиды (дексаметазон, 4 мг в/в 3–4 раза в сутки), в тяжелых случаях – ИВЛ в режиме гипервентиляции. Использование маннитола представляет опасность, так как в условиях нарушения гематоэнцефалического барьера может усилить отек мозга.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (цефалгия) – боль от уровня орбит до подзатылочной области. Может быть обусловлена сокращением мышц скальпа и шеи, дилатацией или спазмом интра– и экстракраниальных артерий, раздражением мозговых оболочек, черепных нервов или верхнешейных корешков, изменением внутричерепного давления. Выделяют первичные формы (головная боль напряжения, мигрень, кластерная головная боль), при которых самое тщательное обследование не выявляет явных органических причин, и более редкие вторичные (симптоматические) формы головной боли, как проявление разнообразных неврологических, соматических, психических заболеваний, интоксикаций, приема лекарственных средств, сосудистых поражений и др.

Головная боль напряжения– самый частый вариант головной боли, который отмечается более чем у 90 % населения. В патогенезе важное значение имеет избыточное напряжение мышц, прикрепляющихся к черепу (перикраниальных мышц), часто связанное с эмоциональными расстройствами (тревогой или депрессией), а также дисфункция центральных антиноцицептивных структур. Может появиться в любом возрасте, но чаще начинается в 25–30 лет. Боль умеренной интенсивности, не усиливается при физической активности, почти всегда двусторонняя, локализована в затылочной, височной или лобной областях, имеет давящий или сжимающий характер и не сопровождается рвотой. Но иногда сопутствуют анорексия, тошнота, свето– или звукобоязнь. Нередко больные с трудом описывают свои ощущения и жалуются скорее не на чувство тяжести или давления, ощущение каски, стягивающей голову. У большинства больных можно выявить болезненность мышц скальпа и воротниковой области. Эпизод боли может продолжаться от нескольких десятков минут до нескольких суток. Выделяют эпизодическую и хроническую форму головной боли напряжения, которые отличаются постоянством боли (при хронической форме боль возникает каждый день или через день в течение как минимум полугода). Хронизации головной боли способствуют эмоциональные расстройства, повторяющиеся стрессы, патология шейного отдела позвоночника и височночелюстного сустава, постоянное употребление больших доз анальгетиков, кофеина, бензодиазепинов или барбитуратов.

Одна из наиболее распространенных причин симптоматических головных болей – сосудистые заболевания мозга. Внезапная интенсивная диффузная или затылочная головная боль, иногда сопровождаемая рвотой и утратой сознания, характерна для субарахноидального кровоизлияния, обычно вызванного разрывом аневризмы церебральной артерии. Менингеальные симптомы в этом случае могут появиться лишь спустя несколько часов. Диффузная или локальная интенсивная головная боль, сочетающаяся с угнетением сознания и очаговой неврологической симптоматикой (слабостью или онемением в конечностях, нарушением речи и координации) может быть признаком внутримозгового кровоизлияния или ишемического инсульта. У больных артериальной гипертензией боль обычно локализуется в затылке и часто возникает ранним утром. Хотя четкой связи между появлением головной боли и легким или умеренным повышением АД обычно не выявляется (боль закономерно возникает лишь при быстром подъеме АД выше 200/120 мм рт. ст.), стабилизация АД с помощью гипотензивных средств нередко сопровождается уменьшением головных болей.

Упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне общей слабости, субфебрилитета, снижения массы тела, увеличения СОЭ могут быть обусловлены височным артериитом. Головная боль, связанная с повышением внутричерепного давления, может быть ранним признаком опухоли, абсцесса мозга, гематомы или гидроцефалии, обычно она диффузная, усиливается при кашле, чихании, наклонах головы, может разбудить человека ночью, нередко сопровождается рвотой (иногда без предшествующей тошноты) и преходящими эпизодами нарушения зрения. Характерны постепенное нарастание интенсивности болей, появление асимметрии сухожильных рефлексов, глазодвигательных нарушений, изменений поведения. При осмотре глазного дна могут выявляться застойные диски зрительных нервов.

Боль, связанная с шейным остеохондрозом или другой патологией шейного отдела (цервикогенная головная боль, или цервикокраниалгия) обычно локализуется в шейно-затылочной области, но часто распространяется в лобно-височную область, а также в плечо и руку. Боль обычно умеренной интенсивности и усиливается при движении головы, длительном пребывании в неудобной позе, при пальпации шейно-затылочных мышц. Подвижность шейного отдела ограничена. При раздражении или сдавлении симпатического сплетения, окружающего позвоночные артерии, головная боль имеет мигренеподобный характер и сочетается с вегетативными расстройствами (расширением зрачка, гипергидрозом лица, реже синдромом Горнера), головокружением, нечеткостью зрения (задний шейный симпатический синдром). Невралгия затылочных нервов характеризуется кратковременными болевыми приступами в шейно-затылочной области, болезненностью при перкуссии точек выхода затылочного нерва, нарушением чувствительности в зоне его иннервации.

Головная боль в периорбитальной, лобной и теменной областях может быть признаком воспаления околоносовых пазух. Боль при синусите обычно сопровождается лихорадкой, заложенностью носа, гнойными выделениями из него, гиперемией кожи и болезненностью при перкуссии в области пораженной пазухи. Хроническая головная боль нередко бывает следствием неправильного подбора очков при аномалии рефракции или длительного напряжения глаз, при этом она возникает во второй половине дня и сопровождается чувством напряжения мышц шеи.

Посттравматическая головная боль может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после черепно-мозговой травмы, обычно она бывает диффузной, тупой, усиливается при физической нагрузке и сопровождается снижением внимания, памяти, эмоциональными расстройствами, головокружением, повышенной утомляемостью, нарушением сна. Если боль нарастает и появляется спутанность, сонливость, анизокория, асимметрия рефлексов или другие очаговые симптомы, необходимо исключить хроническую субдуральную гематому.

Головная боль – неизбежный спутник любых инфекций, протекающих с лихорадкой. Появление менингеальных симптомов, повторной рвоты, угнетения сознания или очаговых неврологических расстройств требует исключения менингита, энцефалита или абсцесса мозга. Головная боль – почти постоянный симптом интоксикаций и метаболических расстройств. Диффузная ломящая или пульсирующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у алкоголиков или лиц с кофеиновой зависимостью. Обычно абстинентная боль усиливается при изменении положения тела, сопровождается тошнотой, профузным потоотделением и другими вегетативными симптомами. Головная боль может быть вызвана сосудорасширяющими средствами (нитратами, курантилом, антагонистами кальция), нестероидными противовоспалительными и антигистаминными средствами, барбитуратами и другими противосудорожными средствами, препаратами спорыньи, кортикостероидами, эстрогенами, гиполипидемическими и антибактериальными средствами.