Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 62

Лечение.При свежей и восходящей гонорее лечение проводят в условиях стационара. Постельный режим, антибактериальное и симптоматическое лечение. Антибактериальная терапия проводится с учетом стадии и локализации воспалительного процесса. Курсовые дозы антибиотиков при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов должны быть в 2 раза ниже, чем при восходящей гонорее (при восходящей гонорее антибактериальную терапию проводят в течение 5–7 сут). Используют препараты пенициллина (аугментин, бициллин-1, бициллин-3 и др.), полу синтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин, ампиокс), цефалоспорины (цефалорадин, цефазолин, цефалексин и др.), тетрациклины, макролиды (эритромицин и др.). Сульфаниламиды назначают при непереносимости антибиотиков. Иммунотерапия показана при безуспешном лечении антибиотиками, торпидном и хроническом течении, восходящей гонорее (при подостром течении и стихании острых явлений при остром течении). Специфическая иммунотерапия – введение гонококковой вакцины; неспецифическая – применение пирогенала или продигиозана, иммуномодуляторов (иммунал, полиоксидоний и др.).

Местное лечение применяют при гонорее нижнего отдела мочеполовых органов в случае непереносимости антибиотиков или их недостаточной эффективности, у больных со свежей торпидной и хронической гонореей, при рецидивах заболевания (в острой стадии местные лечебные процедуры проводят с осторожностью из-за риска распространения инфекции). При уретрите: промывание уретры раствором перманганата калия 1: 5000-1: 10000; инсталляции 1–2%-ного раствора протаргола, смазывание слизистой оболочки уретры 1 %-ным раствором нитрата серебра. При цервиците: смазывание канала шейки матки 2 %-ным раствором нитрата серебра; влагалищные ванночки с 3–5%-ным раствором протаргола. При бартолините: в острой стадии – сидячие ванночки, УВЧ-терапия; при нагноении – вскрытие гнойника; в хронической стадии – энуклеация железы (в случае образования псевдоабсцесса).

Критерии излеченности от гонореи. После окончания лечения проводят гинекологическое исследование больной и берут мазки в течение 3 мес. Мазки из уретры, шейки и влагалища берут после медикаментозной и физиологической (менструация) провокации (см. выше). Отсутствие гонококков в течение этого периода позволяет считать женщину излеченной от гонореи.

ЗУД ВУЛЬВЫ.Эссенциальный зуд вульвы возникает чаще в периоды пре– и постменопаузы. Часто сочетается с лейкоплакией, иногда предшествует развитию рака вульвы. Больные подлежат систематическому наблюдению гинеколога и онколога. Необходимо обследование с помощью кольпоскопа и по показаниям биопсия.

Лечение.Гигиенические мероприятия, мази с новокаином, глюкокортикостероидными препаратами, при выраженной гипофункции яичников – мази и эмульсии с эстрогенами (овестин), при наличии признаков атрофии вульвы – мази и эмульсии с тестостероном; успокаивающие и седативные препараты; психотерапия; при упорном зуде – новокаиновая блокада половых нервов. Применяют также ультразвуковую терапию, иглорефлексотерапию, воздействие гелий-неоновым лазером, улучшающим трофику тканей.

КИСТЫ ЯИЧНИКА.Среди кист, относящихся к опухолевым образованиям яичника, наиболее распространены фолликулярная киста и киста желтого тела, паровариальная киста и эндометриоидная киста (см. Эндометриоз). Часто встречается также дермоидная киста – одна из герминогенных опухолей яичников.

Фолликулярная киста яичникаформируется в результате скопления фолликулярной жидкости в неовулировавшем фолликуле; чаще наблюдается в периоде полового созревания и у молодых женщин. Представляет собой тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого редко превышает 8 см. По мере увеличения кисты клетки, выстилающие внутреннюю поверхность ее стенки, атрофируются. Небольшие фолликулярные кисты, выстланные гранулезными клетками, обладают умеренной гормональной активностью.

Фолликулярные кисты диаметром до 4–6 см клинически часто не проявляются. При гормонально-активных кистах возможны гиперэстрогения и обусловленные ею нарушения менструального цикла: ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста или преждевременное половое развитие у девочек первого десятилетия жизни. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более может произойти перекрут ножки кисты, сопровождающийся нарушением кровообращения и некрозом ткани яичника, или разрыв кисты. В этих случаях развивается картина острого живота.

Диагнозфолликулярной кисты устанавливают на основании клинических проявлений, данных гинекологического и ультразвукового исследований. При влагалищно-брюшностеночном и прямокишечно-брюшностеночном исследовании спереди и сбоку от матки пальпируется опухолевидное образование тугоэластической консистенции с гладкой поверхностью, в большинстве случаев подвижное, малоболезненное. На ультразвуковой сканограмме фолликулярная киста представляет собой однокамерное округлое образование с тонкими стенками и однородным содержимым.

Больные с фолликулярными кистами диаметром до 8 см подлежат динамическому наблюдению с повторным ультразвуковым исследованием. Как правило, в течение 1,5–2 мес происходит обратное развитие кисты. Для его ускорения применяют эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 2–3 циклов. При диаметре фолликулярной кисты 8 см и более показаны вылущивание кисты или резекция яичника. В последние годы эти операции производят во время лапароскопии. При перекруте ножки кисты яичника, разрыве яичника оперативное вмешательство осуществляется в экстренном порядке, в случае нарушения кровообращения в яичнике его удаляют.

Прогнозблагоприятный.

Киста желтого телаобразуется на месте нерегрессировавшего желтого тела, в центре которого в результате нарушения кровообращения накапливается геморрагическая жидкость. Диаметр кисты обычно не превышает 6–8 см. Киста желтого тела, как правило, протекает бессимптомно и подвергается обратному развитию в течение 2–3 мес. Осложнения: перекрут ножки кисты и разрыв кисты в результате кровоизлияния в ее полость, сопровождающиеся картиной острого живота. При гинекологическом исследовании определяется опухолевидное образование в области яичника, которое на ультразвуковой сканограмме имеет такое же строение, как фолликулярная киста, иногда в кисте желтого тела выявляется мелкодисперсная взвесь (кровь).

Больные с бессимптомными небольшими кистами желтого тела (диаметром до 6–8 см) наблюдаются гинекологом в течение 2–3 мес. При кистах большего размера, а также при разрыве кисты или перекруте ее ножки проводится оперативное лечение. Вылущивание кисты и резекцию яичника в пределах здоровых тканей в последние годы выполняют во время лапароскопии. В случае некротических изменений яичника при перекруте ножки кисты производят лапаротомию и удаление яичника.

Паровариальная кистаразвивается в области брыжейки маточной трубы из околояичника (paroophoron) и придатка яичника (epoophoron) – эмбриональных остатков канальцев и протока первичной почки. Встречается у женщин репродуктивного возраста, чаще до 30 лет. Паровариальная киста – тонкостенное однокамерное образование, диаметр которого может достигать 20 см, но в большинстве случаев не превышает 12 см. Ее внутренняя поверхность выстлана однорядным цилиндрическим или плоским эпителием. Киста наполнена прозрачной жидкостью, в которой содержится небольшое количество белка и отсутствует муцин.

Обычно киста располагается между листками брыжейки маточной трубы, в связи с чем на поверхности кисты имеется двойная сосудистая сеть: наружная (сосуды брыжейки маточной трубы) и внутренняя (сосуды стенки кисты). Маточная труба (часто растянутая) распластана по поверхности кисты, яичник находится под нижним полюсом кисты. Вследствие особенностей расположения паровариальная киста малоподвижна, растет медленно.

Клинически киста может не проявляться. При больших ее размерах возможны тянущие боли внизу живота или симптомы сдавления мочевого пузыря, прямой кишки. Поскольку киста малоподвижна, перекрут ножки кисты и картина острого живота, как правило, не наблюдаются. При двуручном гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется округлое тугоэластическое образование; иногда на нижнем его полюсе или рядом пальпируется яичник. Киста, как правило, безболезненна, имеет гладкую поверхность. УЗИ и лапароскопия позволяют провести дифференциальный диагноз с кистой яичника.