Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 49

Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальный диагнозпроводят прежде всего с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника.

Лечение.При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к экстирпации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В III периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). В послеродовом периоде проводят инфузионно-трансфузионную терапию, профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5%-ного раствора в/в), свежую донорскую кровь, свежезамороженную плазму, при тромбоцитопении – тромбоцитную массу.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫнаступают при сроке беременности от 28 до 37 нед. Прерывание беременности в сроки от 22 до 28 нед, по номенклатуре ВОЗ, относят к очень ранним преждевременным родам. В России прерывание беременности в эти сроки считают преждевременными родами только в тех случаях, когда новорожденный выживает в течение 7 дней после рождения. Если ребенок погиб в первые 7 дней после рождения, прерывание беременности считается поздним выкидышем.

Причины преждевременных родов те же, что и при самопроизвольных абортах (см. Аборт). Различают следующие стадии преждевременных родов: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. При угрожающих родах отмечаются боли в пояснице и в нижней части живота, повышение возбудимости и тонуса матки; характерных для родовой деятельности изменений шейки матки не обнаруживают, наружный маточный зев закрыт (у повторнородящих пропускает кончик пальца). При начинающихся преждевременных родах обычно отмечаются схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, шейка матки укорочена или сглажена. Начавшиеся преждевременные роды характеризуются регулярной родовой деятельностью и открытием шейки матки на 2–3 см.

Роды часто осложняются дородовым излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности (не всегда); высокая перинатальная смертность.

Лечение.В случае появления симптомов преждевременных родов женщину следует госпитализировать. В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана при целом плодном пузыре, сроке беременности до 37 нед, хорошем состоянии матери и плода, раскрытии шейки матки не более чем на 2–4 см, отсутствии признаков инфекции. При этом проводят комплексное лечение, направленное на снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки, повышение жизнедеятельности плода и его «созревание», а также на устранение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов. Назначают постельный режим, седативные средства (препараты валерианы, пустырника, нозепам, сибазон), препараты, оказывающие спазмолитическое действие (но-шпу, баралгин, метацин) и снижающие сократительную деятельность матки [сульфат магния, партусистен (беротек), тербуталин (бриканил), гинипрал]. Для снижения сократительной деятельности матки могут быть использованы также электроаналгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация, электрофорез магния синусоидальными модулированными токами.

При сроке беременности до 33 нед обязательна профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных: для ускорения созревания легких плода беременной назначают глюкокортикоиды, например дексаметазон по 8-12 мг в сутки в течение 2–3 дней; если через 7 дней роды не наступили и срок беременности не превышает 32 нед, рекомендуется повторный курс лечения дексаметазоном в той же дозе.

В случае преждевременного излития околоплодных вод и при отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28–34 нед, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии тяжелой экстрагенитальной и акушерской патологии и признаков инфекции следует придерживаться также консервативновыжидательной тактики в связи с неготовностью матки, особенно ее шейки, к родам и обусловленным этим затруднением родовозбуждения. В первые 3–5 дней после излития околоплодных вод может возникать спазм сосудов в системе маточно-плацентарного кровообращения и вследствие этого гипоксия плода, возрастает опасность развития инфекции. В связи с этим необходим тщательный контроль за состоянием женщины и плода в условиях стационара. При появлении признаков инфекции показаны родовозбуждение и антибиотикотерапия.

Активную тактику ведения родов применяют при вскрывшемся плодном пузыре, регулярной родовой деятельности, наличии признаков инфекции, нарушении жизнедеятельности плода, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях женщины, осложнениях беременности (гестоз, многоводие и др.), не поддающихся терапии, при подозрении на пороки развития плода. Роды, как правило, ведут через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда возникают экстренные показания со стороны матери или плода к кесареву сечению. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин и (или) простагландины (как и при своевременных родах). Средства, стимулирующие сокращения матки, следует вводить осторожно, под контролем характера сократительной деятельности матки. При быстрых и стремительных преждевременных родах используют токолитики: партусистен, тербуталин, гинипрал. Их вводят в/в капельно до подавления сократительной деятельности матки, которая, как правило, прекращается через 10 мин. Затем дозу токолитика постепенно снижают до появления нормальной сократительной деятельности матки. В целом продолжительность введения токолитиков составляет 2–3 ч. При открытии шейки матки на 8–9 см, т. е. за 30–40 мин до рождения ребенка, токолитики отменяют.

В целях профилактики маточного кровотечения в конце II периода родов в/в вводят 1 мл 0,02 %-ного раствора метилэргометрина в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Для обезболивания родов используют анальгин, баралгин, электроаналгезию, рефлексотерапию, закись азота. В родах проводят профилактику гипоксии плода. Во II периоде родов, если недостаточна такая мера, как растягивание Бульварного кольца, осуществляют перинеотомию. Ребенка принимают на специальную подставку на уровне промежности матери и в теплые пеленки.

Для профилактики преждевременных родов большое значение имеет правильное физическое, половое и нервно-психическое развитие в пубертатном возрасте. В женских консультациях необходимо организовать наблюдение за беременными из группы риска в отношении преждевременных родов (нарушения менструального цикла, половой инфантилизм, эндокринопатии, привычное невынашивание беременности, хронические инфекционные болезни, пороки развития половых органов). Важно тщательное обследование женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды. В срок прерывания предыдущей беременности показана госпитализация в акушерский стационар для проведения патогенетической терапии.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (гестационная трофобластическая болезнь) –одно из заболеваний хориональной оболочки, характеризующееся пролиферативными изменениями ткани хориона, что в свою очередь приводит к повышенному выделению хорионического гонадотропина (ХГ). При пузырном заносе ворсины хориона приобретают вид пузырьков, заполненных светлой жидкостью. Пузырный занос может быть полным и частичным. При полном пузырном заносе отмечаются дегенеративные изменения всех ворсин, отек их стромы, отсутствие плода или эмбриона. В большинстве случаев при полном пузырном заносе выявляются нарушения оплодотворения. В случаях частичного пузырного заноса наблюдается частичное повреждение ворсин хориона, плод может развиваться, хотя чаще всего он погибает. Причины возникновения заболевания до сих пор не выяснены.

Симптомы, течение. Отмечается задержка менструаций на 2–3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. У 30–40 % больных возникают двусторонние текалютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие злокачественной опухоли – хориокарциномы. Биологические и иммунологическая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагнозв начале заболевания нередко бывает ошибочным. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование, при котором в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода, определение высоких концентраций ХГ (-субъединицы) и трофобластического -глобулина в биологических жидкостях организма. Дифференциальный диагнозпроводят с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки.