Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 45

Для снятия нередко возникающего психомоторного возбуждения, приводящего к психическому и физическому утомлению роженицы и нарушению сократительной деятельности матки, назначают различные сочетания нейролептических (аминазин, пропазин, дроперидол), антигистаминных (димедрол, дипразин, супрастин), атарактических (хлозепид), транквилизирующих (сибазон) препаратов с аналгезирующими (анальгин) и спазмолитическими (но-шпа, папаверин) средствами. Обычно используют сибазон (диазепам) в сочетании с анальгином, спазмолитиками.

Широко применяется для обезболивания родов ингаляция смеси закиси азота и кислорода в соотношении 1:1. Этот метод обеспечивает адекватное обезболивание при сохранении сознания, не вызывает угнетения дыхания матери и плода. Газонаркотическую смесь подают в прерывистом режиме во время схваток. Для достижения оптимальной аналгезии ингаляцию смеси следует начинать за 10–15 с до того, как схватка станет болезненной. Правильное применение данной методики обеспечивает полное обезболивание у 60 % и частичное у 40 % рожениц.

В последние годы для обезболивания родов стали применять кроме закиси азота трилен, метоксифлюран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов различного типа (например, НАПП-2, портативные приборы). По мнению многих авторов, метоксифлюран является лучшим галогенизированным ингаляционным анестетиком для аналгезии в акушерстве, так как низкий коэффициент растворимости этого газа в крови обусловливает быстрое начало фармакологического действия и быструю элиминацию препарата. Кроме того, этот препарат практически не подвергается метаболизму, а длительная ингаляция его в концентрации до 0,75 об.% во II периоде родов не вызывает релаксации матки и увеличения кровопотери. Малые дозы его не угнетают ЦНС матери и плода.

В акушерской практике для достижения фармакологического сна, лечебного отдыха при затяжных родах, утомлении рожениц, дискоординации родовой деятельности применяется оксибутират натрия, обладающий выраженным гипнотическим (снотворным) и более слабым аналгезирующим эффектом. При внутривенном введении препарата в дозе 40–50 мг/кг через 10–15 мин наступает глубокий сон. Оксибутират натрия применяется в сочетании с другими седативными препаратами.

Адекватного уровня аналгезии у большинства рожениц позволяют достичь методы регионарной анестезии. Наиболее широко применяется эпидуральная (перидуральная) анестезия, которую может проводить только анестезиолог, в совершенстве владеющий этой методикой. Этот метод обеспечивает снижение метаболического ацидоза, гипервентиляции, уменьшение выброса катехоламинов и дистресс-гормонов. Вазомоторная блокада способствует улучшению маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки, что положительно влияет на состояние плода. В связи с этим эпидуральной анестезии отдается предпочтение у пациенток с преэклампсией, сахарным диабетом и другими заболеваниями, при которых нарушен плацентарный кровоток. Она является методом выбора также при тазовых предлежаниях плода и многоплодии. Абсолютным противопоказанием к эпидуральной анестезии является угроза разрыва матки по рубцу.

Местный анестетик для обезболивания родов должен быть безопасным для матери и плода и обеспечивать достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком, не ослабляющим силу потуг. В нашей стране в акушерской практике чаще используют 2 %-ный раствор лидокаина гидрохлорида и 2,5 %-ный раствор тримекаина. Обезболивание начинают при раскрытии шейки матки на 4–5 см (исключение составляют роды при тяжелой форме гестоза, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда анестетик вводят с возникновением первых схваток). Вначале в эпидуральное пространство вводят тест-дозу местного анестетика – 2–3 мл 2 %-ного раствора лидокаина гидрохлорида или 2,5 %-ного раствора тримекаина, через 5 мин еще 4–6 мл. В дальнейшем введение местного анестетика повторяют при возобновлении болей. Обычно действие лидокаина (и тримекаина) сохраняется в течение 50 мин – 1 ч 50 мин после введения, причем оно постепенно укорачивается по мере развития родового акта. При возрастании интенсивности болей дозу анестетика увеличивают до 10–15 мл указанных выше растворов на одно введение. Введение местного анестетика прекращают, когда головка плода опускается на тазовое дно. Оно может быть продолжено при возникновении показаний к наложению акушерских щипцов, а также для обезболивания зашивания разрывов или разрезов промежности. Суточная доза 2 %-ного раствора лидокаина и 2,5 %-ного раствора тримекаина не должна превышать 50–60 мл. У рожениц с тяжелым гестозом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы эпидуральную анестезию рекомендуется продолжать в течение 1–2 сут после родов (длительная эпидуральная анестезия), что позволяет улучшить показатели гемодинамики.

Неврологические нарушения (сонливость, галлюцинации, спутанность сознания, судороги) при использовании лидокаина и тримекаина обусловлены в первую очередь поступлением их в кровеносное русло в результате проникновения в просвет крупных тонкостенных вен, а не прямым угнетающим действием на ЦНС. При передозировке этих препаратов возможно угнетение сердечной деятельности пациентки вплоть до остановки сердца.

В последние годы для проведения эпидуральной анестезии в родах стали использовать близкий по структуре к лидокаину бупивакаина гидрохлорид. 0,125 %-ный раствор бупивакаина обеспечивает эффективную селективную аналгезию без значительной миорелаксации во II периоде родов показаний к наложению акушерских щипцов обычно не возникает, в то время как 0,25-0,5 %-ный раствор вызывает выраженный моторный блок, что приводит к слабости родовой деятельности и необходимости во многих случаях наложения акушерских щипцов.

Комбинация местного анестетика с адреналином (1: 800 000) и липофильными наркотическими анальгетика фентанилом (50-100 мкг) или суфентанилом (10 мкг) позволяет улучшить качество аналгезии, снизить дозу местного анестетика и уменьшить количество его побочных эффектов.

Пудендальная анестезия применяется для обезболивания потуг у рожениц, которым противопоказано длительное и сильное мышечное напряжение (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, высокой степени миопии), для обезболивания при наложении акушерских щипцов, а также в тех случаях, когда эпидуральная анестезия противопоказана или неосуществима из-за анатомических особенностей пациентки. Для пудендальной анестезии обычно применяется 0,5 %-ный раствор новокаина – по 50 мл раствора вводится с каждой стороны в область седалищно-прямокишечной ямки. Нередко пудендальная анестезия сочетается с перинеотомией.

ОБРАБОТКА ПУПОВИНЫ НОВОРОЖДЕННОГО.Пупочная рана может стать входными воротами возбудителей инфекции. Развитие инфекции может привести к сепсису. При обработке пуповины новорожденного особенно строго следят за выполнением правил асептики и антисептики. Перед обработкой пуповины акушерка моет руки, как перед операцией, надевает стерильные перчатки и маску. Пуповину отделяют в два этапа. Первоначально на пуповину, обработанную 0,5 %-ным раствором хлоргексидина в 70° этиловом спирте, после прекращения пульсации ее сосудов накладывают зажимы, один – на расстоянии 10 см от пупочного кольца, другой – отступя 2 см кнаружи от первого. Пуповину между зажимами смазывают тем же дезинфицирующим раствором и перерезают стерильными ножницами. Ребенка в стерильных пеленках переносят на пеленальный столик для дальнейшей обработки пуповинного остатка. Акушерка повторно обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и маску. Детский конец пуповины вновь протирают дезинфицирующим раствором и туго отжимают между указательным и большим пальцами. С помощью специальных стерильных щипцов на пуповину, отступя 0,5 см от пупочного кольца, накладывают стерильную металлическую скобку Роговина, конец пуповинного остатка отсекают на расстоянии 0,5–0,7 см от верхнего края скобки. Пупочную рану обрабатывают 5 %-ным раствором перманганата калия или 0,5 %-ным раствором хлоргексидина глюконата в 70° этиловом спирте. Возможно использование пленкообразующих препаратов. При резус-конфликте на пуповину сразу после рождения накладывают зажим, после чего – шелковую лигатуру на расстоянии 2–2,5 см от пупочного кольца. Пуповину пересекают ножницами, отступя 2–2,5 см от лигатуры. Культю пуповины завязывают марлевой салфеткой. Это дает возможность при необходимости произвести заменное переливание крови через сосуды пуповины новорожденному.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД НОРМАЛЬНЫЙ.Продолжительность – 6–8 нед. Наиболее выражены изменения со стороны матки (инволюция). Показателем инволюции матки является высота стояния ее дна: к концу первых суток – на уровне пупка, на 5-е сут – на середине расстояния между лоном и пупком, к концу 10-х сут – за лоном. Внутренний маточный зев закрывается к концу 10-х сут, наружный – в конце 3-й нед после родов. Непосредственно после родов внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с обильным секретом (кровь). Эпителизация этой поверхности происходит постепенно: на 10-е сут эпителизируется внутренняя поверхность матки, за исключением плацентарной площадки, в конце 3-й нед происходит полная эпителизация внутренней поверхности матки. Соответственно, изменяется и характер послеродовых выделений (лохии). В течение первых 5 сут после родов лохии обильные кровянистые; с 6-го по 10-й день – обильные коричневые; с 11-го по 15-й день – умеренные желтоватые; с 16-го по 20-й день – скудные беловатые. С 3-й нед лохии становятся слизистыми. Под влиянием лактогенного гормона гипофиза на 3-4-й день после родов начинается секреция молока (молозиво, переходное молоко, зрелое молоко).