Читать онлайн «Справочник практического врача. Книга 2». Страница 229

Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.

Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия на 1 ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60 мг или адриамицин 80 мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60 мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40 мг 1 раз в 2 мес). Лечебный эффект достигается у 50–70 % больных. Для системного лечения рекомендуется цисплатин (60-100 мг/м 2каждые 3 нед) или комбинации цисплатина, адриамицина и 5-фторурацила (циклофосфана). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 составляет 50–80 %, стадиях ТЗ-4 – 20–30 %.

ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА.Различают доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечника, исходящие из коркового и мозгового вещества. В коре надпочечника локализуются аденомы с повышенной секрецией глюкокортикоидов или альдостерона, в мозговом веществе – феохромоцитома, продуцирующая адреналин и норадреналин. Злокачественные опухоли (кортикостерома, феохромобластома, нейробластома), так же как и аденомы, могут быть секретирующими или несекретирующими.

В диагностике опухолей надпочечника наряду с тщательным анамнезом, биохимическими и эндокринологическими исследованиями имеют важное значение ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография.

Отличить доброкачественную опухоль от злокачественной трудно даже при морфологическом анализе. В обоих вариантах опухоль имеет капсулу. Признаки злокачественности: инвазия капсулы и сосудов, большой размер опухоли, извращенная реакция на дексаметазоновый тест. Злокачественные опухоли склонны к рецидивированию, метастазы появляются в парааортальных лимфатических узлах, легких, печени, костях.

Аденома и рак коры надпочечникавызывают синдром Кушинга. В крови – высокий уровень кортизола, в моче – значительная экскреция кетостероидов. При раке опухоль большого размера, секреция кортизола мало угнетается после приема дексаметазона.

Альдостерома– опухоль небольшого размера (менее 2 см), проявляется потерей калия и задержкой натрия, повышением артериального давления, жаждой, полиурией, мышечной слабостью. Злокачественная альдостерома наблюдается редко, ее размер обычно больше 3–4 см.

Феохромоцитомапроявляется повышением артериального давления с тяжелыми кризами и быстро развивающимися осложнениями (ретинопатия, кровоизлияние в головной мозг и др.). Уровень адреналина, норадреналина в крови и их метаболитов в моче высокий. В 10–15 % случаев феохромоцитома развивается с обеих сторон.

Лечение.Основным методом лечения больных с опухолями надпочечников является хирургический. После удаления секретирующей опухоли необходим динамический лабораторный контроль. Выявление нового увеличения уровня гормонов или других активных субстанций помогает раннему выявлению рецидива опухоли и своевременному проведению повторной операции. При злокачественной кортикостероме объективное и симптоматическое улучшение достигается применением о, п-ДДД [1,1-дихлор-2(хлорфенил) – этан] по 6-10 г/сут, аминоглютетемида по 500-1500 мг/сут; заместительную терапию проводят кортизона ацетатом.

НЕЙРОБЛАСТОМЫвозникают в симпатических нервах и ганглиях, а также в мозговом веществе надпочечников. Наиболее часто развиваются в зоне надпочечников и предлежащих тканей, затем из ганглиев шеи, заднего средостения, забрюшинного пространства и брюшной полости. На долю этой формы приходится до 10 % всех злокачественных опухолей детского возраста. В возрасте до 1 года диагностируется 60 % опухолей, между 1-ми 2-м годами жизни – 26 %, у детей старше 2 лет -14 %.

Нейробластомы – очень злокачественные опухоли, метастазирующие в скелет или печень. Метастазы в легкие редки. Возможна спонтанная дифференцировка этой опухоли в доброкачественную невроганглиому. Маркеры опухолевого роста – катехоламины.

Лечениекомбинированное – операция в сочетании с лучевой и химиотерапией (циклофосфан, винкристин, адриабластин, цисплатин). В среднем 3-летняя выживаемость составляет 30 %.

ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХнаблюдаются редко (0,5 % всех опухолей). Плоскоклеточный рак составляет 80 % случаев, встречается также эстезионейробластома (из обонятельного нейроэпителия).

Симптомы – нарушение носового дыхания, припухлость лица, гнойные выделения из носа, смещение глазного яблока, боль. Опухоли могут локализоваться в полости носа или верхнечелюстных пазухах.

Лечениекомбинированное: хирургическое вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией (адриабластин, цисплатин, циклофосфан, метотрексат, фторурацил, проспидин).

ОПУХОЛИ НОСОГЛОТКИ.Плоскоклеточный рак – основной гистологический вариант опухолей этой зоны. Встречаются недифференцированный рак (30 %), лимфосаркома и лимфоэпителиома.

Симптомы зависят от вариантов инвазии соседних органов. Рак носоглотки может распространяться по стенке глотки вниз с захватом мягкого неба, при этом затрудняется акт глотания, возникает охриплость голоса, кашель. У 30 % больных опухоль прорастает в носовую полость, вызывая выделения из носа, гнусавую речь, затруднение дыхания через нос.

При возникновении опухоли в боковых отделах нарушается проходимость слуховой трубы, понижается слух. При распространении опухоли в полости черепа возникают головные боли, диплопия, потеря зрения и другие симптомы.

Окончательный диагноз устанавливают после хирургической биопсии.

Основной метод лечения – лучевая терапия первичного очага и зон регионарного метастазирования с обеих сторон. Из химиопрепаратов в распространенных стадиях болезни могут применяться адриабластин, цисплатин с фторурацилом, циклофосфан, метотрексат, проспидин и другие препараты.

ОПУХОЛИ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ– встречаются редко. Обычно это доброкачественные аденомы, иногда карциномы. Отличаются медленным развитием. Метастазируют в регионарные лимфатические узлы, легкие, печень.

Клиническая картинапредставлена симптомами гиперпаратиреоидизма, связанного с повышенным выделением паратгормона. Лабораторные исследования обнаруживают гиперкальциемию, гипофосфатемию, повышенное выделение кальция и фосфора с мочой. Вследствие происходящей в результате этого резорбции костной ткани возникают боль в костях, их деформация, остеопороз, переломы. Образуются нефрокальцинаты, в дальнейшем развивается почечная недостаточность. Среди других проявлений – анорексия, рвота, нервно-мышечные расстройства, симптомы панкреатита, язвы желудка.

Диагнозустанавливают на основании данных исследования паратгормона в крови, ультразвуковой и компьютерной томографии зон расположения паращитовидных желез. Лечениехирургическое.

РАК ПЕЧЕНИсоставляет 1–1,5 % всех злокачественных опухолей. Наиболее часто развивается гепатоцеллюлярный рак (90 %), реже – холангиоцеллюлярный (10 %). Развитие рака печени может произойти на фоне предшествующего цирроза или без него.

Клинические симптомы в зависимости от этого различны. Если на фоне признаков цирроза печени отмечается резкое ухудшение общего состояния, быстрая потеря массы тела, боль в правом подреберье, нарастание лабораторных признаков нарушения функции печени, появление асцита, а также изменяется размер очаговых образований по данным ультразвуковой томографии, обоснованно предположить рак печени. В других случаях на фоне благополучного общего состояния выявляют увеличение печени при пальпации, а на ультразвуковых и компьютерных томограммах обнаруживают больших размеров опухоль с мелкими образованиями или без них (узловая форма). Иногда большого узла не обнаруживают (диффузная форма). При прогрессировании болезни может развиться внутрибрюшное кровотечение, желтуха, асцит, другие симптомы.

Диагнозрака печени устанавливают при биопсии опухоли (чрескожная, лапароскопическая). Важное значение имеет определение -фетопротеина в крови, уровень которого при гепатоцеллюлярном раке оказывается высоким у 70–90 % больных. Степень распространения болезни устанавливают также при ангиографии. Дифференциальный диагнозпроводят с метастатическим раком. Метастазы рака печени возникают в пределах органа, реже (30–50 %) в перипортальных лимфатических узлах, легких, костях.